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作者
布-加综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是肝静脉(Hepatic vein, HV)和(或)其开口以上的下腔静脉(Inferior vena cava, IVC)阻塞导致的门静脉和(或)IVC高压临床症候群。根据病因可以分为因IVC和(或)HV内膜性闭塞、节段性阻塞和原发血栓形成等导致的原发性BCS，以及寄生虫、囊肿及肿瘤等静脉腔外压迫所致的继发性BCS;不同原因导致的BCS有着不同的临床特征。
全世界范围内的原发性BCS发病率约1/百万/年[4]。在中国、日本等亚洲国家以HV开口以上的IVC膜性闭塞导致的原发性BCS(IVC膜性闭塞型BCS)最为常见，约占BCS患者总体的55％，而由HV内血栓形成导致的原发性BCS(HV血栓型BCS)最为少见，仅占BCS患者总体的0.9％左右。
由于HV血栓型BCS非常罕见，很少有关于其临床特征的研究报道。为了提高对这一类型BCS认识，我们对2010年6月-2012年12月我院连续收治的16例HV血栓型BCS患者入院及随访期间的各项临床资料进行全面的回顾性分析，并与同期收治的132例其他类型原发性BCS患者进行对比研究，现将结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
1、HV血栓型组：选取2010年6月-2012年12月在我院连续收治的新发HV血栓型BCS患者作为研究对象。本组中患者均由磁共振成像、多普勒超声、HV及IVC造影三种影像学检查方法共同确诊为原发性BCS，并证实HV内有血栓形成，同时根据置管溶栓治疗后造影结果排除IVC及HV阻塞性病变继发HV血栓形成的患者。结合病史排除肝窦闭塞综合征(也称肝小静脉闭塞综合征)患者。本组共16例患者，无一例失访，全部作为最终研究对象。
2、其他类型组：本组选取同期在我院连续收治的新发其他类型BCS患者作为研究对象。本组中患者均由磁共振成像、多普勒超声、HV及IVC造影三种影像学检查方法共同确诊为原发性BCS，同时排除HV血栓BCS。本组共156例患者，排除24例失访患者，余下132例患者作为最终研究对象。
二、方法与标准
1、研究方法 回顾性分析所有入组患者的病史、临床体征、实验室及影像学检查结果、治疗过程及随访结果，结合临床资料采用Rotterdam BCS预后指数法[7]评估每一例患者入院时的预后分级。我院收治的BCS患者均常规在出院后前3个月内每月随访1次，以后每3个月随访1次;本次研究的随访截止时间为2013年6月，中位随访时间为24个月(范围：6个月-36个月)。统计分析两组患者各项指标的组间差异性。
2、诊断标准 1)BCS分期：患者BCS相关症状持续时间小于等于6个月为急性BCS，大于6个月为慢性BCS [4]。2)腹水量：腹部超声检查提示膈下、肝肾、脾肾或膀胱直肠间隙见较局限的液性暗区为少量腹水;腹腔内弥漫分布无回声区，见于中、下腹及侧腹，肠管之间及实质脏器四周，随体位改变流动为中等量腹水;全腹均探及无回声区，肠管漂浮或固定其中为大量腹水。
3、治疗方法 两组患者均先行介入开通治疗;对于介入开通治疗失败，且患者病情较重，则采用经颈静脉门体分流术(Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt，TIPS)TIPS治疗，缓解门静脉高压症状。无一例采用外科分流或肝脏移植治疗。具体介入治疗方法如下：1)溶栓治疗[7]：先经颈静脉途径于HV置入5F溶栓导管进行局部溶栓治疗。经导管注入尿激酶(10万U/次，每日4次-6次)进行溶栓治疗;同时经皮下注射低分子肝素钠(5000U/次，每日2次)进行抗凝治疗。每隔3天造影复查一次，根据血栓溶解情况调整导管位置，使导管侧孔段位于血栓内。待血栓完全溶解、连续2次复查血栓无变化，再经介入开通HV。介入开通治疗方法包括球囊扩张术及支架置入术，操作过程与本课题组前面文献报道相同[4,7]，这里不再赘述。2)和颈静脉门体分流术(Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt，TIPS)治疗：术中先行HV、IVC、间接门静脉造影，主HV无法显影时可通过副HV或超声引导下经皮肝穿行肝HV造影。根据造影结果选择HV或IVC的穿刺点及门静脉穿刺的进针点。3)
术后抗凝治疗: 所有患者介入术后均予以口服华法令(初始剂量5mg)抗凝治疗12个月，定期复查凝血功能，根据检查结果调整华法令用量。将凝血酶原时间维持在20sec-25sec(正常值：11.0
sec-15 sec)，凝血酶原国际标准化比值维持在2.0～3.0(正常值：0.8～1.5)。
三、统计学处理
定性资料用百分比表示，定量资料用均数±标准差(±s)表示，定量资料两组间比较，先采用Kolmogorov-Smimov法检验定量资料的正态性，如资料符合正态分布则采用独立样本t检验，如资料不符合正态分布则采用Wilcoxon W秩和检验;等级资料组间比较，采用Mann-Whitney U检验;两样本率的比较，采用χ2检验或Fisher确切概率法;P<0.05认为差异有统计学意义。
采用Kaplan-Meier法计算患者治疗生存率组间差异性。所有统计分析均采用PASW Statistics 18.0统计软件。
结果
一、 一般资料
HV血栓型组中男性9例，女性7例，年龄为(24.3±4.7)岁，确诊时BCS相关症状持续时间均小于3个月，均为急性BCS患者。HV血栓型BCS组中16例患者(16/16,100％)均有腹胀，其中3例患者下肢肿胀。入院时HV血栓型BCS患者Rotterdam
BCS 预后评级结果：9例(9/16,56.3％)为Ⅱ级，7例(7/16,43.8％)为Ⅲ级。HV血栓组患者第一次介入治疗的住院时间为(31.2±9.9)天。HV血栓型BCS患者年龄和BCS相关症状持续时间小于其他类型BCS患者，腹胀患者比例、介入治疗住院时间及Rotterdam BCS 预后评级结果高于其他类型BCS患者，以上各指标组间差异性均有统计学意义(P<0.05)，以上详见表1。
二、实验室检查结果
HV血栓型组患者血清中谷丙转氨酶(Alanine transaminase, ALT)为(386.3±165.3) U/L、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase, AST) 为(396.3±167.5) U/L、总胆红素(Total bilirubin, TBIL)为(75.3±25.5) umol/L及糖类蛋白抗原-125(Carbohydrate antigen-125,CA-125)为(893.1±354.9) kmol/L，血清中白蛋白(Albumin, ALB)为(30.0±4.2) g/L。
HV血栓型BCS患者血清中ALT、AST、CA-125均高于其他类型组，组间差异性均有统计学意义(P<0.05)，以上结果详见表2。
三、影像学特征
HV血栓型BCS患者(16/16, 100％)均发现HV血栓形成，所有患者IVC管腔均呈受压性狭窄。HV内血栓多普勒超声表现为无血流信号低回声;在MRI 的T2WI图像表现为高信号或混杂信号，动态增强扫描静脉期图像均可见静脉内充盈缺损。本组所有患者(16/16, 100％)肝脏外周带(有血栓形成的HV引流区)在T1WI图像为低信号，尾状叶为相对正常的较高信号。
在T2WI上，肝脏的外周带(T1WI低信号区域)为稍高信号，尾状叶为正常均匀的相对低信号。MRI动态增强结果显示所有急性组患者动脉期及静脉期图像均显示肝脏外周带(平扫时信号异常区域)强化程度降低，尾状叶强化相对正常。
本组患者均有腹水形成，其中大量腹水13例，中等量腹水3例;6例脾脏增大;3例HV间形成肝内侧支，3例HV与体静脉间形成肝外交通支。HV血栓组患者腹水发生率高于其他类型组;脾脏最大径平均值小于其他类型组;肝内外交通支形成的比例低于其他类型组，组间差异均有统计学意义，详见表3。
四、治疗及预后
16例(16/16,100％)HV血栓型BCS患者全部采用球囊扩张术加HV置管溶栓术进行介入再通治疗，HV置管溶栓时间为(14.2±8.5)天，1例患者溶栓后因HV管腔狭窄再行支架植入术，2例患者行介入再通治疗后症状无缓解，再行经颈内静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic
Portosystemic shunt，TIPS)进行分流治疗。有3例HV血栓型BCS患者因治疗无效死亡，死亡时间分别为介入术后12天、50天和64天，死因均为肝功能衰竭，其余13例患者介入治疗成功，术后症状缓解，技术成功率为81.3％;这13例患者中10例在随访期间均再次出现BCS相关症状，其中8例患者行介入再通治疗成功，2例失败(其中1例口服利尿剂行内科保守治疗，1例患者因上消化道大出血死亡)。
随访截止时，HV血栓型组复发率高于其他类型组(86.0％ VS 9.0％, χ2=36.1, P<0.001)，而生存率低于其他类型组(72.7％ VS 98.2％, χ2=22.8, P<0.001)，见图11-12。
表1 两组布-加综合征患者一般资料(例)
组别
例数
性别
腹胀
下肢肿胀
体表静脉曲张
下肢色素沉着
分期
男 女
急性 慢性
肝静脉血栓型组
16
9
7
16
3
2
1
16
0
其他类型组
132
69
63
35
73
64
61
8
124
χ2值
P值
0.91
0.763
34.12
0.000
7.63
0.006
7.47
0.006
9.22
0.002
―
0.000
组别
例数
年龄 (岁)
Rotterdam BCS 预后分级
症状持续时间(月)
住院天数
(天)
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ
肝静脉血栓型组
16
24.3±4.7
0
9
7
1.8±0.7
31.2±9.9
其他类型组
132
44.6±13.5
65
51
16
84.7±87.4
11.0±5.1
Z值
P值
5.16
0.000
4.58
0.000
6.37
0.000
6.18
0.000
注：―：无数值
表2 两组布-加综合征患者一般资料(例)
组别
例数
谷丙转氨酶(U/L)
谷草转氨酶(U/L)
总胆红素(umol/L)
直接胆红素(umol/L)
白蛋白(g/L)
肝静脉血栓型组
16
386.3±165.3
396.3±167.5
75.3±25.5
39.8±17.9
30.0±4.2
其他类型组
132
30.7±25.0
41.6±33.7
48.1±78.9
20.5±41.5
36.7±7.6
Z值
P值
6.51
0.000
6.51
0.000
4.68
.000
4.88
0.000
3.72
0.000
组别
例数
白细胞计数(×109/L)
血小板计数
(×1012/L)
血红蛋白(g/L)
甲胎蛋白
(ug/L)
糖类蛋白抗原-125(kmol/L)
肝静脉血栓型组
16
5.85±1.3
147.1±37.9
128.4±23.8
3.0±2.5
893.1±354.9
其他类型组
132
4.6±3.3
133.9±94.8
117.4±25.5
21.0±81.1
294.2±25.6
Z/ t值
P值
3.24
.001
2.35
.019
1.65*
0.101
3.42
.001
6.06
0.000
注：*为t值，其余均为Z值
表3 两组布-加综合征患者MRI特征比较(例)
组别
例数
血管内T2WI高信号
腹水
肝脏体积增大
尾状叶肿大
肝内结节
大量 中等 少量
肝静脉血栓型组
16
16
13
3
0
16
3
0
其他类型组
132
11
12
11
44
22
103
19
Z值
P值
―
0.000
6.08*.000
―
0.000
―
0.001
―
0..226
组别
例数
脾脏直径(cm)
病变位置
肝内交通支形成
肝外交通支形成
副肝静脉
A B
C
肝静脉血栓型组
16
11.9±2.2
16
0
0
3
3
2
其他类型组
132
15.3±2.9
25
8
99
117
112
95
χ2/Z值
P值
4.28*
0.000
46.54&
0.000
―
0.000
―
0.000
22.35&
0.000
注：A：单纯肝静脉受累，B:单纯下腔静脉受累，C：联合受累，*：为Z值，&：为χ2值，―：无数值
图1～4
23岁，女性急性布-加综合征患者MR图像 图1为 T1WI图像，
T2WI图像，图3为 动态增强静脉期轴位图像，图4 动态增强静脉期冠状位图像，所有图像肝脏外周带可见缺血水肿区，白色箭头标示处为肝静脉血栓，黑色箭头标示处为受压变窄的下腔静脉。
1例22岁女性肝静脉血栓型布-加综合征患者溶栓治疗过程 图5-6 6月27日造影主肝静脉内广泛血栓形成，分支肝静脉未显影，右肝静脉留置溶栓导管行溶栓治疗。 7月15日造影见右肝静脉内仍有大量血栓留存，分支肝静脉未见显影。
7月25日造影复查见右肝静脉内仍有大量血栓存在，少量分支肝静脉开始显影，保留导管继续溶栓治疗。8月19日造影复查见右肝静脉内有少量血栓存在，显影的分支肝静脉明显增多，同时患者腹水基本消退，继续溶栓治疗。图10 8月29日复查见右肝静脉及其周围分支血管显影清晰且血流通畅，撤出溶栓导管，结束治疗。
两组布加综合患者随访期间生存率和复发率对比图 ：肝静脉血栓组，：其他类型组，：肝静脉血栓组删失值，：其他类型组删失值。
讨论
HV和(或)IVC膜性闭塞、节段性阻塞及原发血栓形成是导致原发性BCS的三种主要病变形式。HV血栓型BCS是血管内原发的血栓形成所导致的BCS，主要与骨髓异常增生综合征、凝血因子V基因突变、抗磷脂抗体综合征、蛋白C及蛋白S真性缺乏等凝血机制异常导致的体内高凝状态有关;血管内膜性闭塞形成的原因不明，但与体内血液的高凝状态无明显相关性;
血管内节段阻塞可能为血管内的陈旧血栓机化而来，但难以确定来源于血管内原发性形成的血栓还是膜性闭塞后继发性形成的血栓。我们将最少见的HV血栓型BCS与其他类型BCS进行对比研究，通过对比分析不同类型BCS患者各项临床资料，研究HV血栓型BCS相对于其他类型BCS的独特临床特征。
本研究结果显示：所有HV血栓型BCS患者全部为急性, 发病年龄及症状持续时间均明显低于其他类型BCS患者，腹胀、腹水及肝脏肿大等门静脉高压相关症状患者的比例明显高于其他类型BCS。不同类型BCS患者临床表现的差异性是由于BCS病变特征的差异所导致。
HV血栓型BCS是因肝小静脉到主HV内广泛的血栓形成导致的急性BCS，由于病程短，受累血管周围尚无代偿的侧枝循环形成，导致其肝脏损伤重，临床表现以门静脉高压相关症状为主。
而其他类型BCS多为慢性病变过程，闭塞血管的周围已形成大量侧枝循环，HV血液可以通过这些侧枝血管引流代偿，故门静脉高压相关症状相对较轻，患者多因长期的IVC慢性阻塞导致的体表静脉曲张、下肢肿胀及迁延不愈性溃疡等IVC高压相关症状就诊。
HV血栓型BCS患者血清中的AST、ALT及CA-125均高于其他类型BCS患者，而ALB水平相对较低，这主要是因为HV血栓型BCS患者肝脏损伤重，肝细胞受损后释放入血的AST及ALT增多，同时其合成ALB能力也下降。CA-125[12-13]一直以来都是作为卵巢癌等盆腔系肿瘤的监测指标之一，但最近研究表明CA-125与肝脏受损和腹水形成也有极高的相关性。
HV血栓型BCS患者血清中CA-125水平较高，也进一步表明HV血栓型BCS患者肝脏损伤相对较重。
Murad
SD 等[7]研究发现BCS患者的生存率与肝性脑病、腹水、凝血酶原时间及TBIL等四种独立因素高度相关，并根据这四种独立因素建立Rotterdam BCS预后评级，等级越高预示患者的预后越差。本研究结果显示：HV血栓型BCS患者 Rotterdam BCS预后评级明显高于其他类型BCS;随访结果也显示HV血栓型BCS患者生存率及无症状生存率较低，且介入治疗术后复发率较高。
HV血栓型BCS患者的介入治疗技术成功率较低且住院时间较长，术后症状缓解率、生存率及无症状生存率均低于其他类型BCS患者，随访期间复发率相对较高。本研究中两组所有BCS患者均在我院由同一批医生进行介入治疗，排除了医疗技术水平对研究结果的干扰，故研究结果较为可信。由此可见，HV血栓型BCS相对于其他类型BCS的治疗难度更大，预后更差。
西方国家BCS患者中HV血栓型BCS比例相对较高，主要采用TIPS进行分流治疗或者肝脏移植，其BCS总体生存率明显低于亚洲各国的BCS患者。中国BCS患者多数为IVC膜性闭塞型BCS，目前绝大多数患者采用血管成形术(包括球囊扩张术、支架置入术及溶栓术)进行介入再通治疗，大部分患者临床预后良好。由此可见，不同病变特征的BCS患者治疗方法的选择有所不同，而且其临床预后也有很大差异。
综上所述，BCS患者的病变特征与其临床特征及治疗方法的选择都有很大的相关性。HV血栓型BCS是因HV血栓形成导致急性BCS，该类型BCS患者就诊时BCS相关症状持续时间短，发病年龄轻，肝脏损伤重，临床表现以严重的门静脉高压相关症状为主，介入治疗难度较大、预后差;因此对这一类型BCS应予以足够的重视，加强对其研究，以期提高BCS的诊疗水平。
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