1、研究对象与方法

　　1.1 入组标准

　　1、复发患者组：入院前经过正规PTA介入治疗的原发性BCS患者，且上次治疗后BCS相关症状有明显缓解，现患者再次出现BCS相关症状，并经彩色多普勒超声、磁共振血管成像下腔静脉造影检查共同证实肝静脉和(或)下腔静脉再次阻塞。

　　2、新发患者组：首次确诊且入院前无BCS相关治疗史的BCS患者，所有患者均由磁共振成像、多普勒超声、肝静脉及下腔静脉造影三种影像学检查方法共同确诊为原发性BCS。

　　1.2 研究对象

　　1、复发患者组：选取2011年10月-2012年10月我院连续收治且符合入组标准的介入术后复发BCS患者作为复发患者组，共计65例。

　　2、新发患者组：选取同期在我院连续收治符合入组标准的BCS患者作为新发患者组，共计111例。

　　1.3 研究方法 回顾性分析所有入组患者住院期间的各项临床资料。记录患者入院时年龄、性别、病程、症状、体征、既往及本次住院介入治疗过程、各项影像学及实验室检查结果;如病史不详细者，则打电话询问随访本人或者家属。根据病史及随访资料，分析计算所有患者初次确诊时年龄及病程。统计分析两组患者各项指标的组间差异性。

　　1.4 统计学处理 定性资料用百分比表示，定量资料用均数±标准差(±s)表示。定量资料组间差异性比较，采用独立样本t检验;两样本率的比较，采用χ2检验;P<0.05认为差异性有统计学意义。所有统计分析均采用PASW

　　Statistics 18.0统计软件。

　　2、结果

　　2.1 复发患者组临床表现 复发患者组共计65例患者，男女比例为42/23;本次就诊时年龄为(39.0±13.3)岁，病程为(83.5±68.9)月。本组患者中37例为首次复发，17例为第二次复发，9例为第3次复发，2例为第4次复发。65例患者出现下腔静脉高压相关症状的比例分别为：下肢水肿60％(39/65)、下肢色素沉着43.1％(28/65)、腹壁静脉曲张46.2％(30/65)、下肢静脉曲张38.5％(25/65);

　　门静脉高压相关症状及体征比例分别为：腹水56.9％(37/65)、腹胀52.3％(34/65)、肝脏肿大49.2％(32/65)、脾脏肿大83.1％(54/65)、消化道出血18.5％(12/65)及纳差36.9％(24/65)。

　　2.2复发患者组实验室检查结果 谷丙转氨酶(Alanine

　　transaminase, ALT)为 (44.4±36.4)U/L，谷草转氨酶(Aspartate

　　aminotransferase, AST)为(52.1±50.9)U/L，谷酰转肽酶(Glumtamyl

　　peptide transferase ,GGT)为(127.2±98.9)U/L，碱性磷酸酶(Alkaline

　　phosphatase, ALP)为(150.66±178.16)U/L，总胆红素(Total

　　bilirubin，TBIL)为(68.31±64.7)μmol/L，直接胆红素(Direct

　　bilirubin, DBIL)为(20.5±16.68)μmol/L，白蛋白(Albumin, Alb)为(36.86±7.36)g/L，血红蛋白(Hemoglobin，Hb)为(117.1±29.7)g/L，血小板(Platelet, PLT)为(130.7±55.9)×109/L，糖类蛋白抗原-125(Carbohydrate

　　antigen-125,CA-125)为(189.00±298.76)×103U/L。

　　2.3 两组患者各项指标组间比较 新发患者组和复发患者组本次住院时年龄分别为(47.9±12.7)岁和(39.0±13.3)岁，t =4.38，P<0.01;两组患者初次确诊时年龄分别为(47.8±12.6)岁和(35.3±12.8)岁，t =6.31，P<0.01;两组患者初次确诊时病程分别为(99.9±108.7)月和(41.3±45.3)月，t =4.99，P<0.01;以上3种指标组间差异性均有统计学意义。

　　复发患者组本次住院时血清中肝功能相关指标：alt、ast、ggt、alp、tbil、dbil及肿瘤相关指标ca-125均高于新发患者组本次住院时相应指标，P值均小于0.05，组间差异性均有统计学意义，详见表1。

　　2.4 复发相关因素分析 复发患者组中有33例(50.7％, 33/65)患者在入院前曾行支架置入术，其比例大于新发组患者本次住院行支架置入术比例(7.2％，8/111)，χ2= 43.08，P<0.01，组间差异性有统计学意义。

　　33例支架置入复发性患者的复发原因如下：18例患者支架内纤维增生性导致血管完全闭塞，15例患者支架内因纤维增生再发狭窄，其中合并7例支架内血栓形成;未行支架植入术32例患者复发原因如下：19例血管完全闭塞，13例血管再发狭窄，其中4例合并血栓形成。< p="">

　　2.5 复发患者组本次再通治疗方法 复发患者组中所有患者本次住院后均再次尝试PTA进行再通治疗，其中61例患者再次治疗成功，术后BCS相关症状均有所缓解，技术率为93.8％。46例患者采用单纯球囊扩张术，4例患者采用支架置入术+球囊扩张术，9例患者采用置管溶栓术+球囊扩张术，2例患者采用置管溶栓+球囊扩张术+支架置入术。11例患者的溶栓时间为(10.4±4.5)天。修正治疗失败4例的患者采用药物保守治疗。

　　表1. 两组布加综合征患者临床特征对比表

　　新发患者组(n=111)

　　复发患者组

　　(n=65)

　　统计量(t值或χ2值)

　　P值

　　性别(男/女)

　　61/50

　　42/23

　　1.58*

　　0.209

　　本次住院时年龄(岁)

　　47.9±12.7

　　39.0±13.3

　　4.38**

　　0.000

　　初次确诊时年龄(岁)

　　47.9±12.7

　　35.3±12.8

　　6.31**

　　0.000

　　本次住院时病程(月)

　　99.9±108.7

　　83.5±68.9

　　1.37**

　　0.174

　　初次确诊时病程(月)

　　99.9±108.7

　　41.3±45.3

　　4.99**

　　0.000

　　腹胀 n(％)

　　48(43.2％)

　　34(52.3％)

　　1.58*

　　0.209

　　下肢肿胀n(％)

　　62(55.9％)

　　39(60.0％)

　　0.29*

　　0.592

　　上消化出血n(％)

　　23(20.7％)

　　12(18.5％)

　　0.13*

　　0.717

　　下肢静脉曲张n(％)

　　43(38.7％)

　　25(38.5％)

　　0.01*

　　0.971

　　下肢色素沉着n(％)

　　51(45.9％)

　　28(43.1％)

　　0.14*

　　0.712

　　体表静脉曲张n(％)

　　55(49.5％)

　　30(46.2％)

　　0.19*

　　0.664

　　腹水n(％)

　　57(51.4％)

　　37(56.9％)

　　0.51*

　　0.475

　　肝脏肿大n(％)

　　53(47.7％)

　　32(49.2％)

　　0.04*

　　0.849

　　纳差n(％)

　　26(23.4％)

　　24(36.9％)

　　3.67*

　　0.055

　　脾脏肿大n(％)

　　84(75.7％)

　　54(83.1％)

　　0.09*

　　0.249

　　血小板(1012/L)

　　113.4±68.0

　　130.7±55.9

　　-1.73**

　　0.085

　　血红蛋白(g/L)

　　117.4±24.1

　　117.1±29.7

　　0.08**

　　0.937

　　谷草转氨酶(U/L)

　　34.9±19.3

　　52.1±50.9

　　-2.63**

　　0.010

　　谷丙转氨酶(U/L)

　　29.5±25.2

　　44.4±36.4

　　-2.94**

　　0.004

　　白蛋白(g/L)

　　37.13±7.04

　　36.86±7.36

　　0.24**

　　0.812

　　谷酰转肽酶(U/L)

　　109.4±112.4

　　127.2±98.9

　　-1.10**

　　0.272

　　碱性磷酸酶(U/L))

　　122.7±52.4

　　150.7±178.2

　　-1.55**

　　0.123

　　直接胆红素(μmol/L)

　　13.24±10.8

　　20.5±16.68

　　-3.15**

　　0.002

　　总胆红素(μmol/L)

　　34.3±29.6

　　68.31±64.7

　　-3.99**

　　0.000

　　糖类抗原-125(U/ml)

　　74.1±123.7

　　174.9±298.8

　　-2.60**

　　0.011

　　行支架植入术***n(％)

　　8(7.2％)

　　33(50.7％)

　　43.08*

　　0.000

　　注：* 定性资料，采用χ2检验 ** 定量资料，采用独立样本t检验

　　新发患者组为本次住院时所行支架置入术比例，复发患者组为入院前所行支架置入术。

　　3、讨论

　　BCS是由多种原因导致一类门静脉和(或)下腔静脉高压的临床群侯症，不同国家地区BCS的病因、临床特征及治疗方法均有很大差异性。西方国家的BCS病因多与骨髓异常增生综合征、第V因子基因突变、蛋白C及蛋白S缺乏等血栓形成的潜在疾病有关;

　　绝大多数患者临床表现以因肝静脉内血栓形成导致的腹水、腹痛及肝脏肿大等门静脉高压相关症状为主，而下腔静脉高压相关症状相对少见，主要采用经颈内静脉门体分流术或肝脏移植术治疗，预后相对较差，长期生存率较低。

　　在亚洲国家BCS多为膜性阻塞所导致肝静脉回流阻塞，与各种血栓形成的潜在疾病无明显相关性，临床表现以下腔静脉膜性闭塞导致体表静脉曲张、下肢水肿及下肢色素沉着等下腔静脉高压相关症状为主，目前主要的治疗方法是采用PTA对阻塞病变的血管介入再通治疗(包括球囊扩张术、支架置入术及局部溶栓术)，预后相对较好。

　　PTA治疗BCS的主要问题是术后复发率较高，据目前国内研究报道，5年复发率在6％-19％[6-8]。本研究发现介入治疗复发BCS患者临床表现与新发BCS患者无明显差异性，以下肢水肿最为常见，其次是腹水腹胀等。

　　但我们也发现介入术后复发BCS患者有独特的临床特征，比如复发患者组在初次确诊为BCS时，年龄和病程均明显小于新发患者组。这一研究结果显示年轻的、病程相对较短的BCS患者采用PTA进行介入再通治疗，术后复发率较高，预后相对较差。

　　复发患者组BCS患者血清中ALT、AST、GGT、ALP、TBIL及CA-125均高于新发患者组，这主要是因为介入治疗复发的BCS患者肝脏损伤重，肝细胞受损后释放入血的AST、 ALT等增多，同时其降解胆红素能力也下降所至。一直以来都是作为卵巢癌等盆腔系肿瘤的监测指标之一，但最近研究表明CA-125与肝脏受损和腹水形成也有极高的相关性。

　　复发患者组血清中CA-125较新发患者组明显增高，也进一步表明介入治疗复发BCS患者肝脏损伤相对较重。

　　复发患者组在入院前行支架置入术的患者比例为50.7％，远远高于新发患者组本次住院治疗时行支架置入术比例(7.2％)。造成这一结果原因可能并非球囊扩张术加支架植入术治疗BCS复发率高于单纯球囊扩张术;而是由于不同病变特征患者治疗方案选择不同引起选择偏倚所致。

　　肝静脉和(或)下腔静脉内膜性闭塞导致BCS，多采用单纯球囊扩张术，而这一类患者治疗简单，复发率低，预后相对较好;肝静脉和(或)下腔静脉内节段性闭塞或血栓形成导致BCS，治疗难度大，采用单纯球囊扩张术治疗较差，所以多采用球囊扩张术加支架置入术。

　　即使采用球囊扩张术联合支架置入术治疗节段性和(或)血栓形成导致BCS，其术后复发率还是高于单纯膜性闭塞导致BCS，因此导致复发患者组中行支架置入术的患者比例高于新发患者组。由此可见BCS介入治疗后复发率与患者病变特征有很大相关性。

　　通过复发患者组的复发原因分析可以看出，多数患者因为纤维增生导致治疗血管内(或支架内)再发狭窄或者闭塞，也有一部分患者由于血栓形成导致 BCS复发。因此BCS患者介入术后长期服用抗凝药物可能在一定程度减低复发率，但是目前预防BCS患者治疗复发主要难题还是如何抑制介入治疗后血管内纤维增生。

　　目前学界尚未发现何种确切原因导致BCS患者肝静脉和(或)下腔静脉内纤维增生。国内目前研究显示：高碘、血流剪切力及膈肌收缩等造成血管内膜损伤可能是导致血管内纤维增生的原因。加强这方面的研究，将有助于解决BCS患者介入治疗术后复发的问题。

　　综上所述，PTA治疗后复发BCS患者与新发患者临床表现相似，也以下肢肿胀、腹水、腹胀等BCS相关症状为主;但介入术后复发BCS患者年龄更轻，病程更短，肝脏损伤更重。BCS介入治疗后复发与BCS患者自身的病变特征有关，年轻的、病程较短的患者容易复发。BCS介入之后再次复发多为血管内(或支架内)纤维增生所致，加强导致BCS血管内纤维增生的成因研究，将有助于了解BCS的复发原因，进而降低BCS介入治疗后复发率。