颈肩腰腿痛是临床常见病和多发病，也是国际流行性疾病，是发病率最高的职业性疾病，椎间盘突出症导致巨大的社会开支和劳动力丧失，受到全世界的关注。据统计75％~85％的人一生之中会出现颈肩腰腿痛。

　　一、病理简介

　　人体椎间盘组织在20岁后即出现退行性改变，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于重力作用，较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环断裂或破裂，髓核即由破裂处突出，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，突破后纵韧带导致后纵韧带破裂，同时由于髓核组织内是没有血供的，突出后接触到椎体后缘静脉丛导致椎体后缘静脉丛扩张，渗出增加，局部产生炎性排异反应，可进一步加重疼痛症状。突出物如向后突出较大压迫马尾神经，可造成大小便障碍，下肢活动受限等，严重者可导致截瘫。由于下腰部负重大，活动多，故椎间盘突出多发生于腰部椎间盘，尤其是腰4、5和腰5骶1椎间盘。另颈椎、胸椎也均可发生椎间盘突出，不过症状和体征，以及治疗方法在颈椎和腰椎是不同的。

　　二、发病原因

　　该疾病的发生有五大原因：

　　1、腹压增高：如妊娠、剧烈咳嗽、便秘时用力排便、恶心等。

　　2、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出，长期睡软床或长时间坐立位也易导致椎间盘突出。

　　3、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

　　4、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而使已退变的髓核突出。

　　5、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。

　　三、治疗方法

　　保守治疗、手术治疗、介入疗法、椎间孔镜微创治疗：

　　（一）、保守治疗

　　保守治疗---包括卧床休息、药物、牵引、推拿、针灸封闭等法，适合于初发或病情较轻的病例。其疗法目的是减轻症状，改善局部血液循环，增大椎间隙以减轻对神经根的压迫刺激，但此疗法多数不能彻底消除和回纳突出的椎间盘。目前多采用保守治疗结合其他治疗同时进行，可取得满意的效果。

　　（二）、手术治疗

　　椎间盘开放性手术或椎间盘后路镜手术均可达到消除突出的椎间盘，达到治愈的目的。虽然效果显著，但手术创伤较大、难度大，危险性高，术中切除部分椎板导致手术后可能影响到脊柱的稳定性等，往往让患者望而生畏。通常术后恢复期需要3个月的时间，严重的影响了患者的工作、学习和生活质量。

　　手术治疗的目的是解除神经根刺激或压迫，消除神经炎症，促进神经修复等，其特点是见效快。但创伤较大、风险大，且临床上有严格的适应症状，包括：疼痛剧烈；经过长期非手术治疗确实不能缓解；椎间盘突出物较大或粘连、钙化导致侧隐窝、椎管狭窄（非黄韧带肥厚等肌性狭窄）严重的；神经根刺激或压迫后血管供血障碍引起的下肢肌肉萎缩，肌力明显下降明显的；椎间盘突出较大引起马尾综合征；游离的椎间盘突出等。

　　当然手术也存在感染、神经损伤、纤维疤痕组织形成，使神经根粘连等，引起“术后再发性疼痛”；以及腰椎稳定性差，引起慢性腰痛（即术后腰背部综合征），一直也是困扰患者并是临床较棘手的并发症。------目前大多数腰椎间盘突出症的手术治疗已经逐步被微创治疗所替代

　　（三）、介入治疗

　　介入治疗椎间盘突出症的方法较多，如椎间盘切吸术、臭氧髓核氧化术、胶原酶化学溶核术、射频消融术、激光消融术、等离子消融术、椎间孔镜髓核摘除术等，每一种治疗方法均有其适应症及局限性，椎间盘突出症是一种较复杂的疾病，每一个患者的症状、体征、影像学检查均不一样，所以要求针对每一个患者要采用个性化治疗方案，我科自1997年开始进行椎间盘突出症介入治疗研究，对椎间盘突出症的发病机理、发病规律、临床表现及影像学表现等进行了深入研究，提出了椎间盘突出症综合介入治疗的方法。共治疗患者5000余例，总有效率达到93％。取得了满意的疗效。

　　1)、臭氧髓核氧化术

　　臭氧具有极强的氧化能力，注入突出的椎间盘髓核组织，可以氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核组织水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫；臭氧还具有消炎作用，通过拮抗免疫复合物，改善神经根的无菌性炎症；改善微循环，减轻椎体后缘静脉丛淤血，达到治疗的目的，使症状得以消除。治疗浓度臭氧对其他组织结构无任何损伤。臭氧注射到椎旁腰肌中可以消除腰肌劳损及腰3横突综合征。

　　臭氧腰椎间盘突出症的优点：

　　1、安全系数高。影像设备引导下，定位准确、操作灵活。

　　2、微创治疗风险小、无痛苦。同时免除开刀之苦。

　　3、疗效高，治疗椎间盘突出，一般只需注射1～2次，见效快。

　　4、臭氧本身具有消毒作用，感染机会极低。

　　5、将臭氧同时注射在椎间盘周围组织内，可以治疗颈、腰肌劳损。

　　6、年龄适应范围较广，对高龄患者尤其是老年性椎间盘退变导致的腰腿痛是安全有效的。

　　7、目前公认是治疗椎间盘突出症既免除开刀又具有良好疗效的最佳手段。

　　2)、胶原酶溶解术

　　①、技术介绍

　　胶原酶溶解术指经皮穿刺，向病变的椎间盘内或盘外注入胶原酶，以溶解突出物及髓核内的胶原蛋白，从而达到溶解突出物、减轻盘内压、消除症状的一种介入疗法。

　　胶原酶即胶原蛋白水解酶，它能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ、Ⅱ型胶原，使之降解为氨基酸并被人体吸收，而不破坏组织细胞和神经细胞。对HB、乳酸蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害。 胶原酶溶解时间能达到3个月。术后患者的脊柱侧弯、直腿抬高角度增加，椎旁压痛的减轻出现较早。下肢无力及神经麻木恢复较慢。将胶原酶准确无误地注入突出部位，达到有效迅速降解椎间盘突出物，疗效显著提高。总优良率达85％以上。胶原酶溶核术介于保守治疗和手术治疗之间，具有创伤小，效果可靠，并发症少的特点。即使治疗无效也不影响保守治疗及手术治疗。故目前已成为国内外治疗椎间盘突出症最有效的手段之一。

　　②、技术特点

　　具有不开刀、创伤小、恢复快，疗效佳、周期短、安全性高等特点。是目前椎间盘突出症介入疗效的常规方法之一。

　　③、操作方法

　　按注射部位分为：椎间盘内、突出物处（内/周围）和联合注射。

　　按穿刺途径分：经安全三角区、经骶裂孔、经脊柱后正中线、经椎间孔、经椎板外切迹（解剖上此位置为：椎弓根下切迹）和经小关节内侧缘（解剖上此位置为：椎板间隙内侧缘）等。

　　④、影响疗效的因素

　　能否做到 “针刺患处、酶达底物”，胶原酶是一种生物活性制剂，必需和底物结合才能发挥作用，所以胶原酶注射时要准确注射到底物（突出物）的部位，让胶原酶和突出物充分接触，形成中间络合物，再分解成氨基酸+酶。早起胶原酶注射一般是注射进入盘内，但由于胶原酶在溶解过程中导致水肿出现疼痛加剧，所以现在多采用胶原酶盘外注射方法进行治疗，避免了盘内治疗导致的剧烈疼痛，同时也达到良好的治疗目的。

　　3）、椎间盘切吸术

　　经皮穿刺椎间盘髓核切吸术是一种通过经皮穿刺经椎间孔安全三角区进入椎间盘内，将穿刺通道扩张建立工作通道，经工作通道进行髓核摘除及负压抽吸，使椎间盘内的压力降低，从而缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的压迫，达到消除症状的目的。

　　椎间盘切吸术具有：

　　①、显著降低椎间盘内压：因椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，当在纤维环钻孔并切除髓核后，椎间盘内压可显著下降。

　　②、减少突出部分的椎间盘包容：在经皮穿刺椎间盘髓核切吸术时，不仅可以切除椎间盘中央部髓核，从而达到间接减压之目的，而且也可以切除部分突出部位的髓核。

　　③、改变髓核突出方向：经皮穿刺椎间盘髓核切吸术不仅经外侧入路切除部分髓核，而且在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容消失，此窗的存在人为改变了髓核突出的方向，对椎间盘长期地持续减压起到了重要作用。

　　经皮穿刺椎间盘切吸术对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，与外科手术治疗的效果相类似。由于对适应症掌握不同和检查手段各异，各家报道的成功率自67％-96％不等。最大的优点在于克服了外科手术引起的术后脊柱不稳和神经根粘连及硬膜外纤维化等所造成的继发性腰腿痛。其次是对机体创伤小，康复快、操作简便、手术合并症少。

　　椎间盘切吸由于是采用盘内髓核摘除，所以主要用于包容性椎间盘突出，对突出物较大、脱垂、游离的椎间盘突出症患者疗效较差。

　　4）、射频消融术

　　是指将射频针穿刺到突出椎间盘的髓核腔或突出物内利用射频电极加温，使突出物发生蛋白凝固、髓核内压降低而回缩，同时修复纤维环，缓解对神经的压迫与刺激，达到不影响椎间盘内髓核的作用。同时由于局部温度短时间内增高，可达到改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得到缓解。椎间盘射频消融术主要用于椎间盘源性腰痛。对于较大突出、髓核脱出、游离则无效。

　　5）、椎间孔镜微创治疗

　　椎间孔镜是在C型臂X线引导下经皮穿刺经椎间孔入路建立工作通道，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。同时行神经根及硬膜囊粘连分离，该项技术的临床应用将成为较大椎间盘突出及椎管狭窄的的主流治疗方法。

　　其操作的基本原理：是通过在椎间孔入路进入椎管内，在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，分离粘连的神经根和硬膜囊，恢复神经根的活动度及硬膜囊的自主搏动，消除对神经压迫及刺激造成的疼痛症状。

　　该项技术的适应症：能处理几乎所有类型椎间盘突出、椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。内窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。

　　椎间孔镜技术的优势：

　　（1）适应症广泛：可用于所有的椎间盘突出及椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等

　　（2）通过侧后方入路经人体自然孔路直接达到病变位置，避免后路手术对椎管的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无的粘连。还可以防止术后节段性不稳定和滑脱

　　（3）安全性高，病人仅需局部麻醉，手术中可以随时观察病人的反应，并随时和患者交流。

　　（4）并发症创伤小，神经损伤和血栓形成的风险极低。

　　（5）皮肤切口仅7mm。康复快，术后2小时可下地解大小便，次日可下地活动，平均3―6周恢复正常工作和体育锻炼。

　　（6）病人满意度高，舒适度高,立即缓解疼痛，术后疼痛轻微，大小便自理，护理简单。

　　（7）同时可以切除钙化的椎间盘；特制的双极射频电极在椎间盘手术中可进行良好的止血及纤维环修补成型术。

　　（8）已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，获得的成功率超过90％，早期复发率低于5％。再开放手术复发的病人当中，成功率超过84％。

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