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作者
【摘要】 目的 观察AMI合并糖尿病患者经尿激酶溶栓治疗后疗效以及溶栓后择期PCI术后的病变血管分析。旨在探讨急性心肌梗死患者有或无合并糖尿病早期静脉溶栓治疗的有效性、安全性和经PCI术后血管病变情况。方法 200例患者均有溶栓指征且无禁忌症，均给予同样的溶栓剂进行溶栓，病情稳定后择期经股动脉穿刺行PCI术。结果 有和无糖尿病组的血管再通率分别为52.2%和74.7%（P<0.05）；五周死亡率分别为13.1%和4.8%（P<0.05）；轻度出血等不良反应发生率分别为8.7%和6.8%（P<0.05）；心脏射血分数EF值分别为53.44±11.1和62.9±10.2（P<0.05）；有和无糖尿病组经PCI术病变血管分析分别为单支病变42.9%和45.2%（P>0.05）；双支病变33.3%和34.1%（P>0.05）；三支病变14.3%和12.6%（P>0.05）；正常冠脉率分别为9.5%和8.1%（P>0.05）。结论 AMI合并糖尿病患者溶栓治疗，梗塞血管再通率明显低于无糖尿病患者，其近期预后也较后者差；经PCI术分析病变血管无明显差异。蚌埠市第一人民医院心内科韦锋
【关键词】 急性心肌梗死（AMI）；糖尿病(DM)；经皮冠状动脉介入(PCI)；溶栓治疗
急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。其主要病理生理机制是冠状动脉粥样斑块由于某些机械原因诱发了斑块破裂和继发血栓形成，产生冠状动脉急性狭窄或闭塞。急性心肌梗死是目前心血管疾病中最危重的急性事件，临床表现多样，治疗措施复杂，早期开通梗死相关冠状动脉（IRA）实现再灌注是心肌梗死最重要的治疗策略。不论是采用机械性(PCI或CABG）还是药物溶栓，均能有效挽救心肌、缩小梗死面积、改善左室功能、改善预后。目前这一现实已被广泛认可，并作为指导临床实践的指南之一[1]。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选自2000年1月至2008年12月期间，在本院心内科住院并符合溶栓条件的200例急性心肌梗死患者（其中合并有糖尿病者40例）①溶栓距离发病时间≤12小时且无溶栓禁忌症者。②年龄≥70岁，一般情况可，也可入选。AMI+DM组及AMI组在性别、年龄等方面基本相似，具有可比性。
1.2 治疗方法 尿激酶（UK）150万U静脉30min滴入，溶栓同时口服阿司匹林300mg，波立维150 mg ，溶栓后6～12h测全血凝固时间（ACT），恢复至150s皮下注射低分子肝素钠0.4mg/12h，溶栓后的其余治疗按照AMI的常规治疗进行。溶栓药物UK为广东天普生物化学制药有限公司产品。临床判断溶栓再通和冠脉造影血管通畅与否均依据相关指南中的标准进行。溶栓后再发心肌缺血事件的判断:（1）再发心前区疼痛;（2）ECG:梗死部位的导联ST段抬高≥0.1mV;（3）已下降的心肌酶再次升高。心功能在发病2周左右行二维超声心动图测定左室射血分数（LVEF）：采用面积长轴法。均采用经股动脉穿刺行冠脉造影术。
1.3 统计学方法 数据均采用均数±标准差表示，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
⑴ 40例合并有糖尿病（AMI+DM）的患者,160例不伴有糖尿病（AMI）的患者，两组在溶栓前均无差异（P>0.05）。⑵ AMI+DM组患者溶栓治疗血管再通率明显低于无糖尿病组患者(AMI) （P<0.05）；5周后心肌缺血率、死亡率及轻度出血等不良反应发生率均高于后者（P<0.05），心功能也低于无糖尿病组（P<0.05）（见表1）。⑶ 21例AMI+DM组和135例AMI组患者均在局麻下经股动脉穿刺行PCI术，经分析病变血管无明显差异（P>0.05）（见表2）。
表1 两组溶栓后疗效及近期预后情况比较
AMI+DM
AMI
溶栓血管再通率（%）
52.2（12/23）
74.7（109/146）
轻度出血等不良事件发生率（%）
8.7（2/23）
6.8（10/146）
重度出血及脑卒中发生率（%）
4.3（1/23）
4.8（7/146）
五周心肌缺血发生率（%）
21.7（5/23）
8.9（13/146）
五周死亡率（%）
13.1（3/23）
4.8（7/146）
EF值
53.44±11.1
62.9±10.2
表2 两组行PCI术后病变血管比较
AMI+DM
AMI
单支血管病变率（%）
42.9（9/21）
45.2（61/135）
双支血管病变率（%）
33.3（7/21）
34.1（46/135）
三支血管病变率（%）
14.3（3/21）
12.6（17/135）
正常冠脉率（溶栓再通、自溶、痉挛等）
9.5（2/21）
8.1（11/135）
3 讨论
心血管病有许多共同的危险因素[2]，总体来说有300多种，但最重要的也就有十几种。目前比较一致的分类方法中，糖尿病被归列为主要（传统）危险因素。在缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病中，3%归因于糖尿病[3]。
糖尿病是急性心肌梗死预后不良的独立危险因素[4]。有统计表明：糖尿病患者发生冠心病的几率为非糖尿病者的2～4倍，,急性心肌梗死时的死亡率较非糖尿病人高2～3倍［5--6］。高血糖通常通过以下机制对缺血心肌产生不利影响[7]：使心肌侧支循环减少进而使梗死面积增大；高血糖影响了内皮介导的侧支冠脉舒张；高血糖加重血管炎症反应和使血栓前因子活性增加；高血糖与氧化应激以及受损的免疫反应有关等。
本研究结果显示:①AMI+DM患者溶栓后血管再通率低于单纯AMI患者（P<0.05），其原因可能和上述机制有关；②AMI+DM患者溶栓治疗轻度出血等不良事件发生率稍高于非糖尿病患者。但是，重度出血及脑卒中发生率并没有增加，表明溶栓治疗对AMI+DM患者还是相对安全的；③AMI+DM患者住院期间再发心肌缺血事件明显高于不伴有糖尿病患者（P<0.05），其发生可能与糖尿病患者血管内皮功能不全和自主神经功能紊乱有关；④AMI+DM患者5周死亡率明显高于不伴有DM的AMI患者（P<0.05），同时，EF值也低于后者（P<0.05），笔者认为前者死亡率高的原因与其心功能降低有关；⑤两组患者在后期行PCI术观察到的病变血管分析，无统计学意义（P>0.05）。但值得提出的是，本资料中所得病变血管分析结论与有关文献所认为的糖尿病心肌梗死时冠状动脉双支及三支病变较非糖尿病者多见不符[8]，是否与本文收集的样本数量不足有关，待探讨。总之，AMI+DM患者溶栓治疗血管再通率明显低于无糖尿病患者，其近期预后也差于后者；经PCI术分析病变血管无明显差异。
【参考文献】
[1] Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al,ACC/AHA guidelines fou the management of patients with ST-elevation myocardial infarction;A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines fou the Management of patients with acute myocardial inforction).J Am coll cardiol,2004,44:E1---E211.
[2] Greenland P, Knoll MD, Stamler J, et al.Major risk factors as antecedents of fatal and non-fatal coronary heart disease. JAMA,2003,290:891---897.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。多重心血管病危险综合防治建议[J]。中华心血管病杂志，2006，34：1061---1071.
[4] 徐秋梅，李伟等。老年急性心肌梗死患者危险因素聚集及治疗现状分析[J]。临床心血管病杂志，2008，11（24）：809.
[5]徐成斌。防治糖尿病粥样硬化性心血管病的新观点[J]。国外医学。内分泌学分册，2003，23（3）：174--174.
[6］Steiner G,Stewart D,Hosking JD,et al. Baseline characteristics of the study population in the diabetes atherosclerosis Intervention study (DAIS)［Ｊ］. Am Cardiol,1999,84:1004-1010．
[7] 胡大一，马长生。高血糖与急性冠脉综合症-----AHA科学声明[J]。心脏病学实践2008―规范化治疗，2008，10（1）：339-340.
[8] 曾国彬，张玉顺，贾国良。冠心病并发2型糖尿病患者的冠状动脉造影特点[J]。心脏杂志，2002，14：35--37.
通讯作者：韦 锋
地 址：安徽省蚌埠市涂山路229号蚌埠市第一人民医院心内科（233000）
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