腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，以下简称LDH)是临床常见病、多发病，是指因腰椎间盘退变破裂后突出，压迫脊髓或神经根所致的综合征。致病的机理主要是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核液释出的糖蛋白和β蛋白对神经根产生强烈的化学性刺激所致。周秉文[i]证明髓核和突出的椎间盘组织的pH值是酸性的，作者还用微电极测组织中的pH值，发现疼痛处也是酸性的，因此引起下肢痛的原因可能是纤维环的微小破损。认为除髓核刺激引起神经根症状外，椎管内脂肪结缔组织、韧带劳损产生的无菌性炎症反应，释放的化学物质积聚也可引起。并且认为单纯机械压迫，只能产生患肢麻木的感觉异常。因此，及时解除神经根压迫，或消除非特异性炎症及减低局部酸中毒，才能从病因方面解除这种根性疼痛。在成都体育医院椎间盘病区临床实习过程中，发现LDH患者日益增加并趋年轻化，笔者见最年轻的患者女性仅12岁，现在关于LDH的治疗方法甚多，其观点不一，现将治疗方法综述如下以供参考：

1、诊断标准

(1)腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；(2)按神经分布区域的皮肤感觉麻木；(3)直腿抬高试验较正常减少50％，兼或有抬高试验阳性，N窝区域指压胫神经引起肢体远近两端的放射痛；(4)出现4种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱)；(5)与临床检查一致的影像学检查发现，如CT等

2、治疗方法

2.1 非手术疗法

2.1.1 口服、静滴药物　

皮质激素类：如地塞米松、曲安松龙、利多卡因等。非激素类：如秋水仙碱、芬必得、丹参注射液。肌肉松弛剂类：如氯唑沙宗。其他维生素如B6、B12等。这些药物对部分轻症的LDH有一定疗效。

2.1.2 完全卧床休息　

作用是解除体重对椎间盘压力，使患部静止，从而加速炎症消退及椎间盘回缩。此法须绝对卧硬板床3周以上，即使进餐和大小便，也不能坐起，3周后可起床捆腰围3个月。半年内不屈腰，不做中等以上体力劳动。此法可使早期病变及轻度患者得到治愈或减轻。由于此法简单，无创伤，对早期和轻症者仍可作为必要的疗法。

2.1.3 牵引治疗　

是常用的方法，其作用是减少椎间隙内压，迫使凸起椎间盘变平，拉紧黄韧带及关节囊，扩大椎管容量。方法有持续牵引法，两端牵引肾垫复位法，自身重力悬吊牵引法，大力水平短暂牵引和瞬间暴力牵引等。常用的是持续牵引法，牵引重量由轻到重，但不超过体重，每日2～3次，每次0.5～1小时，2～3周为1疗程。但邵宣等[ii]认为牵引重量不超过15kg，患者可长期耐受，而不致引起肌肉痉挛，使脊柱肌肉处于松弛状态，达到韧带纤维环部分被拉长目的。吕裕生等[iii]研究表明，牵引力以体重或超过体重10kg所增加椎间隙容量数值最大，超过体重20kg，不但未见继续增加椎间隙容量，相反比前二者所得数值为小，而且牵引时患者不适，可能与牵引力过大，刺激位于脊柱小关节周围韧带的本体感受器，引起反射性肌肉收缩对抗牵引力有关。牵引时在L3～5腰椎之间的腰下部垫一枕头，使脊柱后伸位，不仅有利于突出物回缩，也有利于修复。也有作者认为牵引体位以腰微前屈为宜。

2.1.4 理疗、推拿按摩　

运用传统手法，使脊柱前屈、后伸、旋转，达到痉挛肌肉放松，椎间盘所受有害应力消减的目的。龚正丰等[iv]在度冷丁镇痛和机械牵引下(体重110％左右)，行脊柱推拿疗法，显效率71％，认为各种手法可能使突出物变位(位移)、变形以及由此不同程度地解除突出物对神经根或硬膜囊的病理性影响，突出物能否回纳并不是决定疗效的唯一因素。符秀冰[v]用腰椎牵引配合超短波治疗LDH50例，总有效率94％，认为LDH症状与椎旁组织炎症有关，超短波能改善深层组织的血液、淋巴循环，血管扩张，血流加快，组织通透性增高，加速炎症吸收。然而，推拿按摩中导致出血、骨折脱位和截瘫病例也时有发生。曾有报道推拿致L4～5后纵韧带下血肿和马尾神经损害，导致下肢感觉功能丧失。因此推拿按摩需掌握适应症。通过机械牵引[牵引力一般在30-60千克依据患者的年龄体质及承受能力]并置中药熏蒸每次30分钟每日一次，在病变部位中频电疗每次20分钟10次一疗程，手法以推拿按揉点进行腰部放松，用侧扳、抬腿压腰、坐立旋转、背法等复位，治愈达72.1％总有效率达98.7％。文献认为[vi]不宜手法治疗者有：(1)病程长的死骨型；(2)突出物蒂小顶大，末端膨隆的“菜花型”；(3)突出物呈长椭圆形，质地硬、高低不平的“脱垂型”；(4)纤维环完全破裂，突出物碎片游离于椎管和神经根管内的“游离型”；(5)突出物钙盐沉着、骨质增生、形成骨样及软骨突起的“骨软骨型”；(6)中央型伴有神经根损害，腰椎管狭窄者及年龄较大者。

2.1.5 中草药治疗　

祖国医学认为LDH样属腰腿痛及痹证范畴，多由于肝肾气血不足、外力伤及筋骨至淤血内阻气血运行失调或风寒湿邪外袭阻滞经络致机体阴阳失调而引发本病，笔者认为中药可以降低毛细血管通透性改善微循环，消除神经水肿及肌肉痉挛，缓解神经根化学及自然免疫刺激等作用，故以益肾培本、通经活络、活血化瘀为治疗原则，使经络畅达、气血流通、寒散、湿除，以达强肾壮骨，祛瘀止痛，标本兼治的效果。治疗LDH中草药方及中成药很多，内服用桃红四物汤、血府逐淤汤、乌头汤等传统经方，外贴有白活络膏、麝香风湿膏等。中草药制剂制备方便，疗效好，患者无痛苦，易接受，无严重的全身不良反应。

2.2 介于非手术与手术之间[有限手术]的治疗

2.2.1 骶管封闭

骶管是硬脊膜外腔的骶骨部分，骶管封闭由骶管裂空注入。硬脊膜大部分止于第二腰椎，故封闭不易注入蛛网膜下腔，较安全。胡有谷[vii]认为，硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性，同时改善局部血液循环，使局部代谢产物易从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，阻断疼痛的恶性循环，从而达到消炎止痛的目的。刘春河等[viii]应用骶管注射药物治疗椎间盘突出症85例，有效78例，骶管穿刺成功后快速注入。1周内复发者每周封闭1次，2～3天复发者可3天1次，1天之内症状完全复发可每天1次，4～8次为1疗程。其治疗机理首先为局麻药物阻断疼痛的恶性循环，其次是快速注药对神经根的“液体剥离”和冲洗作用以及激素、维生素的消炎营养作用。胡世斌[ix]则以中成药复方丹参液10ml代替辅酶A、ATP等药骶管滴注。他们认为，骶管内滴注给药，大剂量液体除可以起“液体剥离”作用外，还有可能在复位时起到“液压传力”作用，加强治疗效果。杨留才[x]等总结有35种分为7类1：局麻药+激素，2：局麻药+激素+营养[以下简称2]，3：2+血管扩张剂，4：2+丹参中成药，5：2+酶制剂，6：2+能量合剂，7：2+碱化药。选择适应症：1，发病时间短疼痛程度较重2，病程长反复腰腿痛急性发作期3，椎间盘术后复发4，CT示突出在0.5厘米以下无椎管狭窄。

2.2.2 硬膜外腔或蛛网膜下腔麻醉

陈坚[xi]在硬膜外腔穿刺成功后，注入2％利多卡因20ml、强的松龙125mg，平卧半小时后行手法推拿，治疗优良率为79.1％。傅结珍[xii]在硬膜外麻醉成功后行手法治疗，并保留硬膜外管回病房继续注药，药物组成为强的松龙2.5ml和0.7％布吡卡因5ml，病重者加用吗啡1mg，1天1次，第3天改强的松龙为康宁克通40mg，注药后拔管。共治疗20例，腰腿痛症状均消失或明显减轻，直腿抬高试验阴性，腰部活动正常。张世民等[xiii]单纯应用脉络宁10ml硬膜外腔推注，2周1次，治疗26例，优良率80.8％，并通过动物实验证明中药脉络宁用于硬膜外腔注射无刺激性，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、脊髓等均无影响，可避免应用激素带来的副作用。孙懿强[xiv]采用3天连续硬膜外给药治疗重症LDH总有效率达100％，强调本法首选病程短疼痛剧烈，患处以炎症水肿为主要矛盾病例进行治疗对于麻木为主的效果不佳。

2.2.3 全身麻醉或镇痛

时金华等[xv]在全麻下运用传统中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症，认为全麻能真正达到肌松、无痛，一次性地使髓核部分甚至完全复位，适用于经一般推拿无效的顽固性腰突症。陈济安等[xvi]在应用50％葡萄糖60ml加哌替啶1mg/kg或芬太尼10～20mg/kg后5～10分钟行牵引推拿。认为可避免静脉麻醉、椎管内麻醉之副作用，其镇痛方法尽管不具备完全镇痛效应，但其最大特点在于安全，手法中病人与医生配合较好。无论是硬膜外麻醉、腰麻或全麻，术前均应全面查体，术中应常规备急救药品及器材，且只能由有经验的麻醉医生来完成。

2.2.4 局部神经根封闭

应用注射针穿刺行椎间孔麻醉，其操作简单，选择性强，病人清醒易于合作，对中央型椎间盘突出者慎用。但周林宽等[xvii]在此麻醉下行轻手法推拿治疗中央型椎间盘突出30例，有效21例。这说明镇痛方式之不足，可由不同手法来弥补。唐开军[xviii]等经神经根加压注射加牵拉坐骨神经治疗LDH。其机制是为神经根松解注射疗法能使药物直接作用于神经根而且药物还可以通过椎间孔渗入硬膜外腔或突出的椎间盘所引起病灶周围的炎症，缓解疼痛的症状。2.2.5 针灸疗法

针刺可调和气血，疏通经络，化瘀止痛，补益肝肾。研究证实，针刺能降低神经末梢的兴奋性，促进肌肉松弛，缓解肌肉痉挛，扩张周围血管，改善病变部位的血液循环，促进局部代谢机制，提高抑痛物质或转化致痛物质，提高了痛阈,故可取得解痉镇痛效果。王金亮[xix]采用针刺配合手法旋转复位治疗100例，有效率100％。其方法为取双侧患椎旁开3寸(经验穴)，得气后行强刺激，留针7～10分钟后拔针，再行手法治疗，每天1次，7天1疗程，间隔3天。李丛林[xx]取穴：腰阳关、17椎下、患侧大肠俞、秩边、环跳、殷门、委中、承山、昆仑。配穴：肾气虚弱者加肾俞，命门；湿热蕴滞者加阴陵泉；瘀血阻络者加血海；疼痛剧烈者加金门，60例中，治愈33例，好转18例，无效9例，总有效率为85％。笔者在保守治疗30多例LDH患者中认为取穴腰眼、腰夹脊、秩边、委中、承山、阳陵泉等效果佳。

2.2.6 髓核化学溶解疗法　

此法将木瓜凝乳酶或胶原蛋白酶注入髓核，使其分解缩小，压迫减轻。1963年Smith首创于美国，1983年得以公认，几经盛衰。其适应症为腰椎间盘膨隆或突出、伴有明显根痛症状，经3个月正规保守治疗无效者。SUS SMAN1968年用胶原酶局部注射治疗本病29例。随访12个月以上，优良率60-90％，BOCCANERA对60例行木瓜蛋白酶溶核术的患者进行了1-3年的随访，术后20％的患者存在下腰痛或脊柱僵直，持续对侧坐骨N痛有5.4％，短暂性坐骨痛恶化的有2％，其中最可怕的并发症是继发酶误注入椎管形成截瘫。李大廉[xxi]将单侧经皮穿刺椎间盘突出症患者104例，随机分为两组行经皮穿刺椎间盘切吸术，单侧穿刺切吸组（A级）42例，双便穿刺切吸组（B组）68例，术后随访6-18个月，A级治愈率为76?2％，B级治愈率为95?6％，表明双侧经皮穿刺椎间盘切吸术治疗LDH较单侧切吸术治疗效果更佳。吴在良[xxii]认为注射产生术后疼痛、神经根损伤、腰椎管狭窄等并发症限制推广及应用。1997年9月―1999年3月对收治腰椎间盘突出症79便分别应用了两种盘外注射胶原酶方法治疗。结果显示：依据中华骨科脊柱学腰背痛手术评定标准判断术后7天病例优良77％，随访6个月以上优良率88％。刘国辉[xxiii]在5年间980例胶原酶溶解术后142例疗效欠佳，对其进行CT、MRI检查及外科手术探查发现突出或脱出28例、后纵韧带骨化34例、椎管狭窄52例、神经根管狭窄18例、脊柱退变不稳14例，分析结果对病程长椎间盘突出明显骨化，椎管或神经根管明显狭窄，椎板或黄韧带肥厚，腰椎不稳又合并椎间盘突出不宜采用胶原酶治疗，其具有它创伤小，无出血，对椎管内无干扰，且安全、有效、恢复快等优点，已倍受医患双方欢迎和接受，失败后仍可改行手术治疗，临床应用广泛，但严格按照适应症是提高疗效的方法。

2.2.7 小针刀法　

对LDH病人按摩发现患者髂后棘、骶髂筋膜外上方及L4～5椎旁骶棘肌内侧缘，可触及粘条和机化物，认为是LDH引起腰被动侧弯或弓腰，长时间引起筋膜以及有关组织发生水肿、变性所致，采用小针刀松解术切割剥离缓解疼痛，对促进病情缓解有积极作用，手术中注意无菌操作和神经损伤。

2.3 手术治疗

2.3.1 常规手术  

靳安民[xxiv]对腰椎间盘突出症摘除术三种方式（半椎板切除、全椎板切除及开窗术）进行了远期比较研究，抽取了1983―1985年开窗术300例、半椎板切除40例，全椎板切除30例。得出结论：全椎板切除疗效最差，术后并发症最高，应尺可能避免。而小切口开窗术具有切口小（4CM左右）损伤小，出血少（20-100ML），恢复快，疗效好，并发症少的优点，值得提倡。陈献南[xxv]对本院1996年1月―1999年12月收治的19便LDH再次手术的病例进行分析，认为临床查体的疏忽，缺少常规X片，盲目依赖CT或MRT来建立诊断，术前诊断不明确，导致手术失败。郭亭[xxvi]对中央型LDH，全椎板切除或双侧椎板开窗的方法进行比较，全椎板切除优良率达84％，双侧开窗的优良率达87％，一般情况下主张采用双侧椎板开窗的方法，能够保留腰椎后部结构创伤小，病人恢复快，避免因全椎板切除带来的腰椎不稳。虽然手术治疗遵循着减压与稳定的原则并可达到神经根松解与减压的目的，但是术后出现的腰椎不稳等并发症较多的缺点或术后伴有腰椎不稳粘连及瘢痕等所致的腰背病和坐骨神经病，仍未得到解决。

2.3.2 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）和经皮椎间盘镜直视下椎间盘摘除术（AMD）

1975年HIJIKATA首先采用了经皮穿刺PLD开辟了一条介于手术与保守治疗之间的新途径，但上述仅适合单纯性和急性LDH，对其合并椎间狭窄或椎根狭窄疗效不佳。易勇[xxvii]2001年开展此类手术5例，其中2例不理想，术后疼痛及体征仍存，其中1便及保守治疗好转，另一例症状有加重趋势，保守治疗无效，术后4月再次手术，术中发现L4?5髓核突出，坠入椎管内近至L5?S1椎间盘水平，广泛粘连椎管狭窄，此组优良率仅为60％，任警[xxviii]2000年报道自1992年10月开展手术治疗LDH210例，随访3-5年，结果显示140例术后恢复良好，占67％，70便疗效不佳占33％，其中因效果差改行外科手术治疗，认为疗效不佳重要方面在于适应及选择的不当。骆宇春>[xxix]认为中央型三种情况一是无下肢症状仅为腰部症状不是其适应症二是虽为中央型但症状表现为一侧可行AMD三是中央突出双下肢有症状可行AMD，LDH术后再手术是AMD的禁忌症。2.3.3 人工假体置换术  

虽然腰椎间盘切除术应用广泛，但手术疗效仍在70―80％之间，显无法解决术手关节不稳定的，的加速了其退行性变，术后数年或数十年出现腰病或神经病变，尤其是融合两个以上节段更甚，而且部分病变形成假关节，人们试图用人工假体置换引起症状的椎间盘，提供类似的稳定活动和负重功能，刘尚礼[xxx]在1998年4月―2000年4月应用改良型SB CHARTE Ⅲ型人工椎间盘行腰椎间盘置换术，随访2年，术后腰椎节段可平均前屈4．0度和后伸5．1度，由于技术原因，1便出现了轻度移位，但无临床症状。王庆一[xxxi]1999年12月―2001年11月应用SB CHARITEⅢ型椎间盘行腰椎间盘置换术，随访4个月―2年3个月，平均16．7个月，症状改善率89％，患者满意率84％，其近期效果满意，但远期效果有待进一步观察。戴祥麒认为人工椎间盘置换术远期疗效不能确定，且未生产出符合国人的生物力学结构的人工假体，尤其是置入物能维持多久，该技术确切的适应征尚待进一步研究，故在选择该方法时应慎重。

3、小结及建议

综上所述，关于LDH的治疗方法很多，效果也不一样，保守治疗腰椎间盘突出效果肯定，其镇痛方法多种多样，笔者认为充分利用针灸、按摩等易操作风险小效果明显的方法，药物组成也各家不一，认为可充分发挥中药的药效长、副作用小的特点，部分或全部替代激素药物。有人通过临床对比研究证明，单纯硬膜外腔注药或牵引、推拿、针灸的治疗效果均较两者综合治疗的差，临床中宜综合运用，以取得更好治疗效果。手术治疗方面在常规手术虽然技术上比较成熟，但手术后的恢复及并发症的产生未得很好的解决。而微创手术具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，具有当代外科学的发展方向，但任何一种方法都不可能治疗全部类型的LDH，临床实践过程中如果能够做到诊断明确，病例选择适宜（明确的适应症），就可以得到优良疗效，故建议对轻症、病程短的患者优先考虑保守治疗充分利用按摩、针灸、中药的操作方便、痛苦小、效果明确的优势，保守治疗三个疗程以上无效的情况下可以根据手术适应症选择手术方式，在手术选择中，微创有限手术已成为主流，显示了微创手术良好的发展前景。