讨论颅眶沟通性脑膜瘤的性质、生长方式和手术方法。方法　分析总结84例颅眶沟通脑膜瘤的临床资料，对肿瘤的症状、体征、发病部位生长方式、手术时机、手术入路和手术方法及术后综合治疗进行了较详细的论述。结果　我院神经外科和眼眶病研究所自2001.1――2008.12月共手术治疗颅眶沟通肿瘤129例，其中脑膜瘤84例，占颅眶沟通肿瘤的65.1％。恶性脑膜瘤3例，占脑膜瘤的3.6％。全切81例，次全切3例，肿瘤全切率96％。结论  颅眶沟通性脑膜瘤的首选治疗方案应为手术全切除。术后可根据病人情况进行放疗、化疗等综合治疗可减少复发。

　　资料与方法：

　　1、一般情况：男性24例，女性60例，年龄3―61岁，平均年龄36岁。

　　2、临床表现：以单眼突出65例，眼球肿胀36例。单眼视力减退6例，单眼失明2例。

　　3、影像学资料：全部病例皆行颅脑MRI及眼眶断层CT扫描，确定肿瘤部位与累及周围组织关系。MRI、CT均可明确诊断、准确定位，并提供最佳手术方案。

　　4、手术方法：手术采用额下硬膜外入路、眶上―翼点入路、改良翼点入路和额颞眶颧入路，四种入路根据不同肿瘤位置，基本可以切除数颅眶沟通脑膜瘤。

　　结  果：

　　本组颅眶沟通型脑膜瘤采用眶上一翼点入路54例，改良翼点入路16例，额下硬膜外入路10例，额颞眶颧入路4例。全切81例，次全切除3例，肿瘤全切率为96％。

　　讨  论：

　　1、颅眶沟通性脑膜瘤是指颅内外（眶内）通过自然空腔管道或骨质破坏使肿瘤蔓延并连在一起，互相交通。该肿瘤位置较深，解剖关系复杂，血管神经集中，涉及多学科领域，手术风险大，易出现手术并发症。

　　2、颅眶沟通脑膜瘤的生长方式  眼眶与颅前、中窝紧密相邻，经眶上裂和视神经管彼此相通，这一解剖特点使发生于颅腔和眼眶的肿瘤均可通过这些腔隙孔道或破坏周围骨壁侵入另一部位，形成跨颅腔和眼眶的沟通性肿瘤。颅眶沟通性脑膜瘤按来源可分为颅源型和眶源型，眶源型首先眶内生长，随着肿瘤体积增长，通过自然管道蔓延至颅内，经观察发现，眶颅沟通脑膜瘤经视神经孔和眶上裂侵入颅内。颅眶型是首发颅内的肿瘤，多通过骨质破坏（多是眶顶和眶外侧壁骨质破坏）到达眶内，部分通过眶上裂侵入眶内。颅源型脑膜瘤，肿瘤体积较大、生长时间较长。手术比较困难，术后需要颅底重建。对此我们认为，根据生长部位分为颅源型和眶源型。

　　3、颅眶沟通脑膜瘤的沟通通道本文总结应有三个。一是眶―视神经管―颅通道，二是眶―眶上裂―颅通道，三是眶―骨质破坏―颅通道。另外有文献报道还有眶下裂通道。本文认为眶下裂是颅外通道，一般肿瘤从眶内经眶下裂应生长到翼额窝，因此本通道不应属颅通道。但临床所见多是眶内肿瘤经眶上裂到达颅内，同时经眶下裂到达颅外。

　　4、手术时机

　　目前对该肿瘤治疗意见比较统一的是，手术治疗为首选治疗方案。术后行精确放疗，巩固手术效果。但是手术时机的选择意见不同。Weitzel主张尽早手术根治；Mc Dermott则认为手术除能缓解突眼外，难以改善此类病人的病程；所以Miller主张，若视力尚好，可观察，待视力完全丧失后再手术；Alper提倡尽早根治。本组认为，对于该类型脑膜瘤应以尽早根治手术为佳。因为该型肿瘤无论侵及颅内、眶内，进展皆可引起较重的症状。如患者仅出现视力减退而未失明，尽早手术切除肿瘤，或可挽救病人的视力，否则失明不可避免。如患者已经失明，手术则属必然。肿瘤位于颅内如不尽早手术，后果可想而知。从脑膜瘤进展来看，该型肿瘤一般不局限，常累及周边，特别是向脑膜片状漫延且血供常较丰富，骨质常有增生及破坏延迟手术，可使日后手术难度增大，副损伤发生机率增加。

　　5、手术入路

　　①额下硬膜外入路  常用于眶内深部，视神经管长出的脑膜瘤。于颅内视神经孔内口周围，前应接近眶上缘，注意保护眶上神经。小心分离前颅底硬脑膜，暴露颅内部分肿瘤，显微手术切除，用磨钻，磨除肿瘤边缘眶顶，保留眶缘，暴露眶内肿瘤，必要时打开视神经管上壁及部分侧壁，以彻底切除肿瘤。

　　②眶上―翼点入路  即翼点入路加开眶，适合前中颅窝及鞍旁的沟通性肿瘤。皮瓣及额颞骨瓣，骨瓣外缘应以暴露出外侧裂池为宜。其后用电动摆锯锯开眶上缘两端、眶顶，向下至视神经孔上1cm处，电锯磨断骨板并取下，暴露眶内。如需暴露视神经管内孔，则磨除剩余骨质，显露视神经管内段。该术式勿需前颅底异体重建，术后眶顶复位固定即可。

　　③改良翼点入路  切口起自颧弓上缘，向上至颞线附近再弯向前，于发际内切至中线对侧旁2cm，帽状筋膜下分离将额颞皮瓣翻向前方。注意保留完整骨膜。至颞肌前1/4处，常规切开颞肌筋膜、骨膜，分离至眶上缘、眶外侧缘，取额颞骨瓣，暴露额底、颞底，确切、细致咬除或磨钻磨除蝶骨嵴，充分暴露眶外侧壁、蝶骨大翼、眶上裂上口、前床突。打开硬脑膜，切开外侧裂池处或额底脑池处蛛网膜，放出脑脊液，硬脑膜内、外切除肿瘤的颅内部分，再于额骨颧突下用电动摆锯或线锯取下2cm宽眶外侧壁骨，扩大开放眶上裂，暴露经眶上裂的沟通型肿瘤。

　　④额颞眶颧入路  切口始于颧弓下1cm，过颧弓后弯，做冠状皮瓣，骨膜下显露颧弓、颧突、眶缘。钻孔位置同眶上―翼点入路，用电锯锯断眶下外侧角的颧骨和下颌关节前的颧弓。保护硬脑膜后，在眶上缘内1/3与2/3交界处锯开，深达眶顶。用骨凿将眶顶内侧与眶外侧壁的断端连接，抬起骨瓣，在蝶骨嵴处折断，其余眶顶可咬除，暴露眶内。再用咬骨钳咬除蝶骨嵴及部分颞鳞。

　　6、手术要点

　　①颞肌的分离于颧突处划开颞深筋膜、骨膜，向下分离至颧弓，充分暴露眶外侧壁、颞骨，对于可能的骨质变性的切除十分必要。对于颞肌筋膜下的粗大静脉尽可能保护，它的分离保护对于术后局部肌肉组织肿胀的消退，眶内容物肿胀、眼球外突的恢复，预防皮下积液的发生，少量脑脊液渗漏的治疗有着重要作用。

　　②蝶骨嵴的去除蝶骨嵴的去除是翼点入路的成功的重要组成部分，甚至是关键。特别是骨质破坏侵犯较大的病例。通常的手法是咬除或磨出蝶骨嵴部的骨质侵犯和破坏的全部。颅眶沟通型肿瘤局部多颅骨变性、眶上裂变形、肿瘤与颅骨关系密切有供支，为手术的远期效果考虑，蝶骨嵴应耐心、细致去除，直至蝶骨嵴根部，充分暴露颞前极区域、眶上裂上口、前床突。③眶上裂上口的操作  颅内肿瘤部分切除后，应于眶上裂内口处保留部分残端，小心磨开上口，分离肿瘤、缝固定线、便于眶内肿瘤的判断与切除。此处操作少用电烧，防止损伤眶内的神经血管。切除眶上裂内侧的前床突时，如变性明显，异常增厚，使用磨钻时注意间歇停顿，不断滴水降温，避免内侧视神经、颈内动脉的热传导所致的副损伤。

　　④眶外侧壁小骨窗的应用  可于额骨颧突下由眶骨膜下分离眶内容物与眶板间隙，用电动摆锯或线锯，锯下三角形眶外侧壁，底边为眶外侧缘，长约2cm，尖端位于眶上裂上口处，小心取下。 如已有颅骨侵蚀、颅骨缺损，直接把线锯导入并锯下骨片更为简单。再于眶上裂上口处去除剩余颅骨，连通颅眶。颅眶沟通型眶内段肿瘤多为梭形或球形，这时以标记线为导向，于显微镜下可由骨窗区，打开眶筋膜，完整切除肿瘤。

　　⑤肿瘤切除：本组基本都是先切除颅内肿瘤，然后再开眶切除眶内肿瘤。一般打开硬膜，放出蛛网膜下腔脑脊液，暴露肿瘤，分块切除，注意保护周围神经及血管。多见的神经：视神经，嗅神经，动眼神经，三叉神经。多见的血管：颈内动脉，大脑中动脉、前动脉，后交通动脉，眼动脉等。眶内肿瘤切除时，注意保护各眼肌，分离肌肉要顺肌纤维方向分离，不可横断，以免术后眼球活动受限。

　　⑥眶外侧壁的修复肿瘤切除后，复位眶外侧壁，以钛钉、软钛板原位固定，外观满意。同时于颞肌筋膜下颞肌前缘分离0.5cm带蒂颞肌，挤压成膜状，贴附骨质缺损处。脑膜缺损处放置人工硬膜进行修复。