讨论累及眶尖的海绵窦肿瘤手术方法及相关解剖。

　　方法 22例全部采用额颞弧形切口，翼点入路。当肿瘤位于视神经外侧或海绵窦外侧壁时，选择颞部偏大的切口。取下骨瓣，磨除蝶骨嵴，剪开硬膜，分开外侧裂。依据肿瘤的位置用微钻磨除前床突和视神经管上壁。选择肿瘤突出部位切开海绵窦外侧壁或眶筋膜，分块切除肿瘤。

　　结果 22例眶尖海绵窦中，17例全切，3例近全切，1例大部分切除，1例活检。

　　结论 详细了解熟悉海绵窦和眶尖肿瘤的外科解剖，是达到肿瘤外科切除的良好结果。

　　1、临床资料

　　1.1、一般情况：女，17例；男，5例。年龄16-67岁，平均年龄39岁，其中20岁以下1例；21-30岁2例；31-40岁10例；41-50岁4例；51-60岁4例；60岁以上1例。

　　1.2、主要表现：以突眼和眼球活动受限发病者14例；以头痛发病者3例；面部麻木者3例；视力减退者2。病程在2月-1.5年，其中3月以内患者3例；4月-6月患者9例；7月-1年患者6例；1年以上者4例

　　1.3、MR影像和CT扫描：全部患者均行MR影像和CT扫描确定肿瘤部位及与周围结构的关系。肿瘤位于海绵窦累及眶尖13例；肿瘤位于眶尖累及海绵窦4例；肿瘤广泛累及海绵窦和眶尖4例。肿瘤位于海绵窦外侧壁外层16例；海绵窦内3例；位于海绵窦外侧壁两层之间3例。肿瘤位于视神经外侧17例；视神经上方3例；视神经内侧2例。肿瘤与颈内动脉附着13例；部分绕颈内动脉6例；完全绕颈内动脉3例。单发肿瘤19例；多发肿瘤3例。部分囊变2例，钙化1例。

　　1.4、手术方法：全部患者均行额颞弧形切开，当肿瘤位于视神经外侧或海绵窦外侧壁时，选择颞部偏大的切口。骨瓣取下后磨除蝶骨脊，硬膜剪开后分开外侧裂。依据肿瘤的位置用微钻磨除前床突和视神经管上壁。选择肿瘤突出部位切开海绵窦外侧壁或眶筋膜，分块切除肿瘤。注意保护海绵窦入眶内的动眼神经、外展神经和三叉神经眼支，肿瘤向海绵窦后部生长时，要防止岩浅大神经的鼓索部的损伤。分离肿瘤与颈内动脉时，要防止血管痉挛和出血。

　　2、结 果：

　　2.1手术效果   22例眶尖海绵窦肿瘤中，17例肿瘤全切除；3例近全切除；1例大部全切除；1例活检，见表。术后2例脑膜瘤患者出现不完全动眼神经麻痹；1例转移瘤患者有眶上裂综合症。

　　2.2随访  全部患者均随访3月-6月，2例动眼神经麻痹患者术后3个月完全恢复。14例术前突眼患者，6例术后3个月完全恢复，6例在术后6个月恢复2例恢复不全。2例三叉神经功能障碍患者，1例术后3个月恢复，1例术后6个月无变化。1例术前视力减退患者术后6个月无变化。

　　3、讨 论

　　手术切除眶尖海绵窦肿瘤有关文献资料国内尚无报道，多数报道把有关眶尖海绵窦病变单纯归于眶内或海绵窦病变。然而，目前的神经影像能够明确地显示海绵窦与眶尖沟通性病变。从显微外科解剖来看，海绵窦与眶尖是密切相关的两部分结构，海绵窦内走行的动眼、滑车、外展和三叉神经眼支进入眶上裂，视神经和眼动脉由视神经管入眶，颈内动脉膝部经眶尖向颅内走行。因此，眶尖部位肿瘤可经眶上裂和视神经管或破坏骨质进入海绵窦内，海绵窦内的肿瘤也可侵蚀入眶，出现突眼、视力障碍和眼球活动受限的眶部症状。而海绵窦肿瘤的早期头痛和面部麻木症状不明显而被忽视。

　　眶尖海绵窦肿瘤手术切除的关键是显露肿瘤、防止视神经损伤及切除肿瘤。对眶尖海绵窦肿瘤一般仅用硬膜外入路，完全切除病变困难。本组22例手术患者，仅2例较小脑膜瘤用硬膜外入路，20例均采用硬膜下入路，在硬膜外磨除蝶骨嵴后，剪开硬膜后分开外侧裂，显露前床突内侧的颈内动脉和大脑中动脉起始部，如肿瘤突破硬膜下先切除进入前、中颅窝的病灶。对于进入眶尖的肿瘤，在硬膜下磨除前床突和视神经管上壁。达到充分显露肿瘤，分块切除。Sekhar等为了评价海绵窦肿瘤手术的指征，根据海绵窦肿瘤影像学特征，把海绵窦肿瘤分为Ⅴ级：Ⅰ级，肿瘤仅局限于海绵窦内，并包绕颈内动脉；Ⅱ级，肿瘤累及2个以上海绵窦的神经结构间隙，并部分包绕颈内动脉；Ⅲ级，肿瘤完全包绕颈内动脉，但没有颈内动脉狭窄；Ⅳ级，肿瘤绕颈内动脉造成狭窄或闭塞；Ⅴ级，肿瘤累及双侧海绵窦。认为Ⅲ和Ⅳ级手术切除肿瘤困难，Ⅴ级没有手术指征。本组患者中，18例为海绵窦肿瘤Ⅱ级，4例为Ⅲ级。海绵窦外侧壁为双层膜结构，外层韧厚与硬膜连续，内层薄软与骨膜相贴，动眼、滑车神经和三叉神经1、2支外侧壁的双层膜之间走行，外展神经、颈内动脉和交感神经丛位于颈内动脉内。这些颅神经和硬膜及颅底骨结构形成外科解剖间隙，Van lovern 等人总结为9个海绵窦外科三角，利用这些间隙切除海绵窦内肿瘤。常用的有外展神经和三叉神经眼支为两侧边，床突岩骨韧带为底边的Parkindon 氏三角。三叉神经眼支和上颌支为两侧边，圆孔和卵圆孔连线为底边的Mullen 氏三角。三叉神经下颌支和上颌支为两侧边，圆孔和卵圆孔连线为底边的为海绵窦外侧三角。由于从这些三角到海绵窦内不易对动眼神经和视神经损伤，术后并发症也少。除小型Ⅰ-Ⅱ级海绵窦内肿瘤经硬膜外入路外，本组20例患者采取硬膜下入路，在硬膜切开后，需要分开外侧裂，显露前床突上段的颈内动脉和大脑中动脉近侧端，如肿瘤突出海绵窦进入硬膜下，中、前颅窝肿瘤应首先切除，进入眶尖的肿瘤要磨除前床突和视神经管上壁。海绵窦肿瘤术后常见的并发症为动眼神经麻痹，这多由于术中过度牵拉动眼神经和肿瘤累及所致，对于较轻的眼神经麻痹多在2周内恢复，对于肿瘤较大，术中牵拉严重的动眼神经损伤，术后3月至半年也可恢复。本组1例患者术中动眼神经离断，行神经吻合术后1年，动眼神经瘫恢复。由于三叉神经眼支受累，可有角膜异物感、发痒和干燥。特别对突眼后不能复位的患者，应用抗菌素眼膏涂眼，防止角膜炎发生。在磨除视神经管上壁和前床突时，要防止脑脊液漏的发生。术后有脑脊液漏的患者，可用持续腰穿引流方法，对于脑脊液漏不愈者，要行二次手术修补。