1、病例介绍：

患者男性，48岁，系“阵发性心悸7年，加重2天伴头晕、乏力”于2010年12月05日16:05入院。有高血压病史约5年，最高血压150/90mmHg，不规则服药。入院查体：BP140/86mmHg，神清，精神一般，肝颈静脉返流征（-），口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性簦穆78次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹部（-），双下肢无浮肿。实验室检查结果：血常规、粪便常规、生化、止凝血等未见明显异常。心电图示：II度I型房室传导阻滞，交界性逸搏。外院动态心电图：间歇性II度I型房室传导阻滞，交界性逸搏；间歇性III度房室传导阻滞。超声心动图结论：正常范围多普勒心动图。入院诊断：心律失常  间歇性III度  高血压病。具备永久性心脏起搏指征（I类， B级），遂于2010年12月8日行DDD永久性起搏器术，植入圣尤达1646T/58cm、  1642T/52cm电极，测参数如下:心室阈值:0.4v;阻抗V:600欧姆,R波:16.0mv;A:460欧姆;P波:2.2mv;心房阈值0.4v，术后1周无特殊不适。复查心电图示：起搏器感知及起搏功能正常，拆线出院。出院后第二天，休息时突然出现心悸，伴有剑突下搏动感，无胸闷，无胸痛，再次入院。入院查体：BP125/90mmHg， HR90次/分，律齐，未闻及杂音，剑突下可扪及搏动，腹部无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，起搏器感知功能失灵。急诊导管室透视见起搏器心室电极头端位于心影下约5cm。考虑患者生命体征稳定，无急诊手术指征，遂关闭起搏器，住院准备手术。心脏超声检查未见心包积液。其余各项常规及生化检查结果无明显异常。于12月23日在外科手术室，心外科医生保驾、超声监护的情况下成功拔除原心室电极，植入TENDRIL ST 1888TC/58cm主动螺旋电极至右室流入道部，测参数如下:阈值:0.7v;阻抗:1120欧姆,R波:17.0mv。术中、术后床边心脏超声检查未见心包积液。术后常规预防感染治疗，术后恢复良好，无不适。复查心电图示：窦性心律，起搏心律，起搏器感知功能正常。其余各项检查结果正常，拆线出院。

　　2、讨论：

　　目前国内每年植入各类起搏器约20,000台，并以每年10％以上的速度递增。起搏器植入相关并发症发生率约为3－7％。起搏器植入所致的心脏穿孔是罕见但严重的并发症，多发生在术中，亦可在术后数天甚或数年，发生率约1％-2％。如果未能及时诊断和处理，会有致命危险，因此应给予重视。大多数心脏穿孔与电极导线的操作有关，因此，心脏穿孔多出现在术中或术后早期。该患者术中并没有明显的电极导线穿孔的迹象（在术中测试起搏器的感知和起搏功能均正常，X线影像亦无明显异常），而在出院后第二天发生了心脏穿孔，但未出现心包填塞，实属少见。由于该患者未作胸部CT检查，电极导线是否穿透膈肌不得而知。考虑心脏穿孔的原因有以下几种可能：1）、右室壁厚度约3～4mm，且右室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位。2）、双极电极导线直径较粗、质地偏硬，易致心脏穿孔。3）、该患者心室电极导线在上腔静脉处有一段迂曲，迂曲段在重力作用下缓慢下移，张力传导至电极头端，而易致心脏穿孔。4）、翼状电极导线头端嵌入心室肌层，随着心脏的舒缩，倒叉在心肌的作用下逐渐前进，最终可能穿透心室壁。

　　心脏起搏电极导线引起心脏穿孔是少见但具潜在危险的并发症，应引起临床医生的高度重视。当起搏阈值增加、感知不良或心脏X线影像显示起搏电极导线穿出心外膜缘3mm以上均要考虑心脏穿孔。诊断可以根据心电图、胸片、心脏彩超和胸部CT等检查。对于早期发生的心脏穿孔，可在超声引导下、在心外科支持下，经静脉途径拔出起搏电极导线。