国际心肺复苏进展

　　心脏性猝死   sudden cardiac death

　　定义：是由各种心脏因素所引起的，以急性开始，1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。

　　包含：“自然”、“快速”、“不被预料的”概念。

　　概述

　　2000年召开首次世界CPR和ECC大会；ILCOR ,International Liaison Com －mittee on Resuscitation成立。

　　2005年1月23-30，在美国达拉斯召开第二届世界CPR和ECC会议。

　　1988年中华急诊医学制订《规范》

　　2002中华医学会急诊医学分会复苏组?

　　2003 中国心肺复苏指南（草稿）

　　概述

　　中国心肺复苏的概况

　　现代 CPR五大里程碑

　　1950s末    口对口人工通气

　　1956-57年  体表电除颤

　　1960年     闭式胸外心脏按压

　　1963年      肾上腺素等血管活性药物应用

　　1992年   生存链－－AHA心肺复苏指南

　　生存链

　　生 存 链

　　早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”―（国内“120”）。

　　早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。

　　早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49％-75％。

　　早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。

　　五阶段四步法

　　由Richard O．Cummins医师等参与的特别工作小组，负责美国心脏病学会高级心脏生命支持小组委员会和紧急心血管疾病救治委员会为有经验的医师编撰的高级心脏生命支持培训教程，于1999年1月15日公布，其中特别提出五阶段四步法（the five quadrats approach to ACLS－EP)，

　　五阶段四步法

　　〔心搏骤停患者〕

　　1、1　首次ABCD检查 包括CPR和除颤 　　①Airway　开放气道(治疗)； 　　②Breathing　检查呼吸(评估)；如无呼吸，给予二次通气(治疗)， 　　③Circulation　检查脉搏(评估)，如无脉搏，则给予胸外按压(治疗)； 　　④Defibrillation　检查心律，是否为室颤、无脉搏的室速(评估)，如为室颤或室速，则给予直流电除颤(治疗)。

　　五阶段四步法

　　1、2　再次ABCD检查 　　①Airway　确定初次开放气道技术和通气是否适当(评估)，如不适当，则作气管内插管； 　　②Breathing　检查气管内导管位置和通气是否适当(评估)，经气管内导管作正压通气(治疗)； 　　③Circulation　连接心电图导联以确定心律(评估)，开放静脉以便输液和给药(治疗)，给抗心律失常药(评估和治疗)； 　　④Differential diagnosis　鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定、

　　五阶段四步法

　　〔围心搏骤停期〕

　　1、3　给氧―开放静脉―监测―补容 　　这些评估和治疗，实质上对一心脏急诊早期均有用，应成为一常规，以避免延误或遗漏。

　　1、4　体温―血压―心率―呼吸 　　患者的这些生命体征，往往会被忽视，然而，这对处理心肺急诊患者是极为重要的。

　　五阶段四步法

　　1、5　容量―周围血管阻力―心泵功能―心率 　　这些指标对处理休克、低血压和急性肺水肿是

　　很有用的，便于考虑患者的血压、灌注和可能有急

　　性肺水肿，是否存在下列临床问题：

　　1)血容量不足或过多，

　　2)周围血管阻力极度增高或降低，

　　3)心泵功能如何，

　　4)由于心率太快或太慢引起灌注不足。

　　心肺脑复苏（CPCR）

　　心肺脑复苏：是指由于各种原因引起的呼吸、循环骤停后心、肺、脑功能的重建。CPCR,Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation

　　分为三个阶段：

　　基础生命支持  (basic life support, BLS)

　　高级心血管生命支持（advanced life support, ACLS）

　　延续生命支持 (prolonged life support, PLS)

　　心跳骤停

　　定义：指心脏机械功能停止

　　临床判断：无意识、无呼吸、无脉搏

　　三无征

　　心跳骤停的诊断

　　循环丧失的表现

　　摸不到大动脉搏动－金标准  68’－92？

　　听不到心音，测不到血压，

　　面色苍白或灰白，手术创面血色变紫、渗血或出血停止；

　　中枢神经功能丧失的表现

　　原来清醒的病人神志突然丧失     92

　　呼吸停止或呈叹息样呼吸，

　　瞳孔散大，对光反应消失。

　　基础生命支持（BLS）

　　1958年美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸

　　1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压

　　从而奠定了现代心肺复苏的基础

　　基础生命支持（BLS）

　　适应证：呼吸骤停、心跳骤停

　　特  点：缺乏复苏设备和技术条件。

　　主要任务：迅速有效地恢复生命器官

　　（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。

　　基础生命支持（BLS）

　　Ａ、airway              开放气道、清理口咽

　　Ｂ、breathing          人工呼吸

　　Ｃ、circulation         恢复循环

　　D、 Defibrillation     电除颤

　　Ａ、airway

　　清理口咽：液体―― －指缠纱布来清除

　　固体―― 一手压开下颌，另

　　一手食指抠出异物

　　仰头抬颏法：禁用于颈部创伤

　　托颌法：适用于头颈部创伤

　　仰头抬颏法

　　1、一手置于病人前额，用力加压使头后仰，

　　2、另一手的示、中指抬起下颏，

　　3、目标：使下颏尖、耳垂与地面垂直

　　Ｂ、breathing

　　口对口（鼻）人工呼吸

　　缺点：易疲劳。

　　并发症：①胃扩张－胃内容物返流致误

　　吸、膈肌上抬

　　②交叉感染（救护人员）

　　口对口人工呼吸 --- 操作要领

　　捏紧鼻孔，呼气期间，张口松开鼻孔

　　吸一口气――正常

　　密封全罩

　　缓慢吹气――2秒？？

　　胸廓起伏6ml/kg-

　　潮气量（500～600ml）

　　通气频率8～10次/min（双人）

　　胸外心脏按压机理

　　心泵机理

　　认为按压使心脏产生压力，加上心脏瓣膜的作用，使血液向动脉流去；放松时则心脏复原，静脉血回流。

　　胸泵机理 认为按压时胸腔内压增高，血液向胸腔外动脉流去；放松时胸内压可降至零，静脉血回流。

　　目前倾向于后者。

　　胸外心脏按压－－操作要领

　　1、位置：胸骨下1/2，胸廓正中，乳头线之间；

　　2、两手掌重叠，掌根部长轴与胸骨长轴平行。

　　3、按压时手掌不应离开胸骨。

　　4、肘关节伸直*，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压。

　　6、按压幅度：使胸骨下陷4～5、0cm。*

　　5、按压、放松时间比为1:1 。

　　7、次数：100次/分。

　　8、按压周期为30：2次。

　　9、 要求：有规则、平稳、不间断 *。

　　并发症

　　主要是肋骨或胸骨骨折

　　心包积血或填塞

　　气胸、血胸、肺挫伤

　　肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。

　　Ｃ、circulation

　　对所有年龄段患者实施单人CPR，

　　对于成人实施双人CPR时,

　　均按照30∶2比例给予按压和通气

　　对于婴儿和儿童双人CPR,

　　应给予15∶2的按压和通气

　　Ｃ、circulation

　　如2人进行心肺复苏，按压和人工呼吸角色，最好每2分钟互换；如多人进行心肺复苏，按压人员每2分钟换一次，更换时间少于5秒钟。

　　CPR中，如需检查心律和脉搏等，应在充分的按压和人工呼吸后进行（约2分钟），每次检查时间不超过10秒钟

　　尽量保持胸外按压不受干扰

　　早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，

　　每延迟1分钟成功率下降7％-10％。

　　D、 Defibrillation

　　电击除颤机理        电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。

　　手控复律器 －－非同步

　　D、 Defibrillation

　　适应症：

　　1、室颤

　　2、室速（有血流动力学改变及

　　药物治疗无效的）

　　除颤能量：单向波为360J

　　双向波120-200J

　　提倡使用自动体外除颤（AED）－ICD 1994。

　　连续3次电击方案

　　首次用200J

　　如失败

　　第二次用200～300J

　　如VF持续

　　第三次用360J

　　是2000指南对单向电流除颤仪除颤的一大改进。

　　电击方案

　　而ECC指南认为其延迟了CPR 37秒，

　　因而2005年推荐首次和余下均选择360J进行除颤――单向电流除颤仪，

　　无论除颤成功还是失败均应立即继续BLS并用药物治疗（classIIa）。

　　Defibrillation操作程序

　　1、判断有否特殊情况：年龄、体重、起搏器

　　2、准备：患者仰卧，仪器放在患者左侧

　　3、步骤：

　　1）、接通电源

　　2）、安放电极

　　前尖位：

　　一个电极置于右上 胸壁、锁骨下方，

　　另一个置于左乳外测，上缘距腋窝7厘米；

　　Defibrillation操作程序

　　3）、分析心律   5-15秒；

　　4）、电击除颤  a、先100％O2吸入，放电前撤走氧罩；

　　b、充电360J；

　　c、电击前大声宣布离开，

　　确定无人与患者接触；

　　d、放电。

　　5）、除颤后立即继续CPR ， 2分钟后分析心律，

　　检查循环体征 。

　　Defibrillation要点

　　1、能量选择  室颤：360J；小儿2J/kg。

　　2、电极片大小：8-12cm/4-5cm

　　3、除颤器与皮肤结合：导电胶，盐水纱布4-6层，剔毛

　　4、除颤次数：1次

　　5、时间间隔：小――小

　　6、呼吸时相：呼气相

　　7、电极间距：>10cm

　　8、最佳胸壁接触方式 ：12kg/板

　　9、电极位置：沿心脏长轴

　　BLS操作流程图

　　患者无反映

　　开放气道―检查生命指征

　　CPR 2：30直到电击或监测

　　需除颤给电击1次

　　再连续做5组2：30 的CPR

　　医务工作者---急救工作要求

　　“三快”原则

　　快接、快诊、快治！

　　识别？

　　识别心脏骤停――一双敏锐的眼睛

　　观察：一个体位，七个字

　　“被动体位，背抱抬推溜倒抽”

　　被动体位：不能自己调整和改变的体位。

　　看上去让人感到“很不舒适，很不自然，很别扭的姿势”特点－－－睡相、卧姿。

　　证实？

　　检查：看拍呼摸

　　看－－眼睛、面色，口鼻、颈部呼吸运动。

　　拍

　　呼

　　摸－－诊断之手：迅捷准确。

　　处置

　　体位：平放于硬质的平面上

　　呼吸未停：“一旦确诊，立即挤压”

　　呼吸已停：“一开二吹三挤四叫”

　　求援：大声呼叫

　　评估

　　边挤压、边观察

　　双眼要盯着病人的脸―看脸色、看眨眼、看呼吸动作，

　　双手要感知病人的胸---有抵抗－发现误诊，听取心音，马上做心电图。

　　双耳要听着病人的声音---呻吟和呼痛。

　　高级心血管生命支持（ACLS）

　　A、Airway　确定初次开放气道技术和通气是否适当(评估)，如不适当，则作气管内插管；

　　B、Breathing　检查气管内导管位置和通气是否适当(评估)，经气管内导管作正压通气(治疗)；

　　C、Circulation　连接心电图导联以确定心律(评估)，开放静脉以便输液和给药(治疗)，给抗心律失常药(评估和治疗)；

　　D、Differential diagnosis　鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定、

　　Ａ、airway辅助气道

　　1、 简易气道辅助装置

　　口咽通气道

　　鼻咽通气道

　　2、高级通气道装置

　　气管内导管－－曾是气导管理的最佳选择

　　食道气管导管

　　喉罩气道

　　Ａ、airway 〔围心搏骤停期〕

　　3、环甲膜切开术（穿刺）

　　4、气管切开术

　　Ｂ、breathing

　　1、给氧；

　　2、检查气管插管的位置，评估呼吸和通气是否充分；

　　3、使用正压通气治疗通气不足。

　　Ｂ、breathing给氧

　　应给予100％氧浓度吸入，高吸入氧浓度可以达到最佳的动脉血氧含量，这种短期的氧疗方案不会导致氧中毒。

　　精确判定气管导管位置的方法

　　呼气末CO2检测

　　食管检测

　　胸部X线检测――确定导管是否在气管隆突的上方。

　　Ｂ、breathing正压通气治疗

　　球囊面罩/高级气道通气

　　1、无氧源的球囊-面罩通气

　　潮气量大约为10ml/kg,

　　成人球囊的2/3体积被挤压陷，

　　时间达2秒以上（IIa类）。

　　2、携氧球囊-面罩通气

　　O2>40％,氧流量8～12ml/min至30ml/min,

　　潮气量6～7ml/kg,

　　成人球囊的1/2体积被挤压陷，

　　时间1-2秒。

　　自动呼吸机（ATVs）

　　Ｃ、circulation

　　1、立即建立外周静脉通路；

　　2、连接ECG导联，检查是否出现心律失常；评估血液循环情况

　　3、依据心律进行特殊的处置（电复律、起搏）和药物治疗。 处理血液循环和用药的情况；

　　4、高级循环支持的特殊措施

　　Ｃ、circulation－－建立静脉通路

　　肘前静脉为首选的入路

　　外周给药时以20ml溶液溶解，可以使药物到达中心循环提高10―20秒、

　　心电图特点

　　心室颤动，最常见。

　　缓慢性心律失常或心室停搏。

　　无脉性电活动EDM 。

　　心电图特点

　　室颤:心率快，150～500／min。正常QRS、T波基本形态消失，代以基线的连续波动 ，基线波动的快慢和振幅明显不规则。

　　停搏：心电活动消失，无任何节律。

　　无脉性电活动：EDM心脏有持续的电活动（间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波），但没有有效的机械收缩功能，测不出血压和脉搏，心音消失。

　　高级循环支持的特殊措施

　　1、 插人性腹部加压CPR(IAC-CPR)

　　IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。

　　2、 主动按压―减压CPR (ACD-CPR) 是使用一个装配有负压吸引装置的设备，能在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏，增加心排量。

　　3、有创CPR

　　4、人工循环支持　主动脉内气囊反搏（IAPB）

　　复苏时循环药物

　　肾上腺素、血管加压素

　　阿托品、异丙肾上腺素

　　胺碘酮、利多卡因

　　多巴胺、纳络酮……

　　心脏三联针

　　过去的“旧三联”（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。

　　而后提倡使用的“新三联”（肾上腺素、利多卡因、阿托品）不应盲目联用。

　　肾上腺素

　　肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。

　　肾上腺素所具有的α受体兴奋作用（外周血管阻力增高）和适当的β受体兴奋作用 ？（使心肌收缩力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产生的灌注压。它还可激发心脏复跳并增强心脏收缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振幅的粗纤颤波，利于电击除颤。

　　标准剂量：1mg/3～5min ;

　　逐渐增加剂量：1mg、3mg、5mg

　　血管加压素

　　血管加压素是一种有效的血管收缩药。

　　机理：是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。

　　剂量： 40 IU血管加压素

　　生理效应：包括皮肤苍白、口恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，女性还可引起子宫收缩。

　　1mg肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应用40 IU血管加压素。

　　阿托品

　　阿托品具有：1、降低心肌迷走神经张力， 2、加快窦房结激发冲动的速度，3、改善房室传导。

　　心脏停搏和缓慢性无脉性电活动,高度AVB

　　给药方法：1、0mgIV

　　重复给药：0、5～1、0mg/次/3～5/min

　　总剂量：0、04mg/kg  (3mg)

　　气管吸收良好

　　异丙肾上腺素

　　异丙肾上腺素是β受体激动剂，具有正性肌力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗、心排血量和心脏作功。小剂量使用，有加快心率作用。

　　抑制尖端扭转型VT给药，作为临时性措施。

　　对已影响血流动力学的心动过缓，高度AVB

　　静滴速度为2～10μg/min

　　胺碘酮

　　作用于钠(I)、钾(III)和钙通道（IV），并且对α受体和β受体(II)有阻滞作用

　　主要为III类作用：延长所有心肌组织的动作电位时程及有效不应期

　　VF/无脉性VT－电除颤和使用肾上腺素后首选

　　初始剂量：300mg+20~30mlNS/V

　　增加剂量：150mg/V

　　维持剂量：1mg/min-6h; 0、5mg/min

　　最大剂量：2g/日

　　利多卡因

　　利多卡因可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。

　　适应证：1、电除颤和给予肾上腺素后仍为，VF/无脉性VT：2、控制引起血流动力学改变的PVC，3、血流动力学稳定的VT

　　利多卡因

　　冲  击 量：0、50~0、75mg/kg/(3~5min)

　　总  剂 量：