临床资料

　　一般资料：本组28例，男17例，女11例；年龄60~80岁，平均63岁；致伤原因：交通事故16例，跌伤7例，打击伤5例。

　　临床表现：原发性昏迷7例，继发昏迷者11例，轻度意识障碍10例；着力部位：额部9例，颞部14例，顶部3例，枕部2例；伤后头痛、恶心、呕吐27例，睑周淤血8例，脑脊液耳漏或鼻漏7例，性格改变7例。28例DTICH中CT扫描显示脑挫裂伤26例，于伤后28~72h发现迟发颅内血肿。武警总医院神经外科王建祯

　　神经影像学检查　DTICH 28例，额叶9例，颞叶14例，顶枕叶5例；伤后24 h内CT确诊16例，24~72h确诊12例；入院检查28例均有不同程度的脑挫裂伤，多发性迟发颅内血肿7例。

　　治疗及结果：手术治疗19例，非手术治疗9例；存活17例，死亡11例。

　　讨论

　　老年人由于年龄的关系，颅脑损伤发生率偏低，其伤后病理生理及救治有其特点，伤死率较高。CT问世后，对外伤性迟发颅内血肿有了明确的概念，即颅脑损伤后初次检查未发现明确颅内血肿，经过一段时间后，再次复查CT时始发现颅内血肿或与初次CT提示有血肿，但清除血肿一段时间后颅内不同部位又发生血肿者。DTICH发生率为1?37％~7?4％,死亡率高达25％~55％;本组脑挫裂伤病人并发DTICH达28?9％,在20h内发现DTICH占57?1％, 72h内占42?9％,死亡率高达39?3％; DTICH以额颞叶为好发部位，占82?1％,受伤方式以减速伤为主。

　　老年人脑挫裂伤发生迟发性颅内血肿的相关因素：（1）老年人颅骨钙质沉着增多，弹性低，脆性高，受撞击后易出现骨折和血管损伤，板障静脉出血和其它血管出血。（2）老年人自我调节能力差，轻微的撞击也可致较重的颅脑损伤。（3）老年人由于脑萎缩对颅高压有一定的耐受能力，当出现症状和体征时往往脑损伤较严重。（4）老年人多有脑血管硬化，血管壁脆性大，经猛烈撞击后较年轻人更容易出现血管破裂出血。（5）老年患者常患有高血压，伤后全身系统血压升高，外伤性血管进一步扩张，破裂出血；缺血缺氧，会进一步损伤脑组织，使之成为不可逆的病理改变：及时控制高血压，避免缺氧是预防DTICH的重要措施〔1,2〕。我们对老年DTICH患者的救治体会是：（1）对老年病人早期应严密观察，特别是72h内，若病人GCS评分下降，意识障碍加重，应立即复查CT。（2）首次CT提示有脑挫裂伤，特别是对冲性脑挫裂伤，应警惕DTICH及硬膜下血肿的形成，脑挫裂伤可直接导致脑血管壁损伤及破裂出血。（3）外伤性蛛网膜下腔出血可继发脑血管痉挛，致小动脉壁各层缺血坏死，最后形成DTICH〔3〕。（4）经脱水等治疗后颅内压下降，颅内出血可逐渐增加，形成迟发性血肿。（5）少数病人初次行颅内血肿清除术中出现不明原因的脑膨出，应警惕对侧或可疑部位的DTICH。防止出血措施：（1）保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，以维持必要的血氧饱和度；二氧化碳积聚使局部脑内血管过度扩张，使原损伤血管破裂出血。（2）及时使用脑血管扩张剂（尼莫地平）解除脑血管痉挛，脑肿胀及颅内压高时应慎用；应用钙离子拮抗剂，防止钙超载，减少脑挫裂伤区域释放各种酶及代谢产物对脑血管的损伤。（3）及时控制高血压，防治引起颅内压骤升的躁动，呛咳。因此，对老年患者脑挫裂上应严密观察病情，发现脑内血肿及时处理，降低患者病死率及致残率。