本文报道采用微创颅内血肿清除术治疗婴幼儿自发性颅内血肿共7例，其中急性硬膜外血肿2例，脑内血肿5例。5例脑内血肿中1例为急性脑内血肿，4例为血肿吸收后囊性变、囊肿形成。全部患儿经半年后随访，除2例仍有一侧肌力稍差，1例癫痫小发作外其余均获痊愈。作者结合文献，对婴幼儿颅内血肿的病因、病理以及外科治疗方法进行了深入地讨论。
　　我院自1999年10月以来，采用YL-1型系列针具，对7例婴幼儿颅内血肿进行微创手术治疗（以下简称微创术），取得了较好的治疗效果，现报告如下：
　　临床资料
　　一般资料：全组7例均为男性，年龄35天-2岁，1岁4例，1-2岁3例。患儿均为足月顺产，分娩过程正常未使用过手术助产，全部为母乳喂养。无头部外伤史、无出血性疾病史，家族中无遗传性疾病史。首发症状：肢体抽搐6例，肢体活动障碍5例，啼哭、呕吐3例。入院检查：3例有不同程度的意识障碍（1例浅昏迷），7例均有偏侧肢体活动障碍（1例为完全性偏瘫），1例双眼同向偏斜、患侧瞳孔光反应消失。身体其余部位未见出血征象，血、尿常规，出凝血时间正常。全部患者均经头颅CT及多次扫描随访确诊，证实为颅内血肿以及由脑内血肿演变成脑内囊肿的诊断。血肿及囊肿部位均位于脑内，容量为45-146毫升。
　　方法与结果：本组7例均采用YL-1型颅内血肿微创穿刺针具及其血肿清除技术治疗，3例颅内血肿经冲洗、液化、引流；4例囊性病变经微创针反复用生理盐水冲洗、置换、引流，直至囊液完全清亮。结果：首次穿刺均能抽出占容量50％-80％的陈旧性血液或混浊囊液，引流时间3-5天，全部患者于术后神经症状体征明显好转，出院时仅1例偶有肢体局灶性抽搐，2例对侧肢体肌力Ⅳ级。半年后随访除2例仍有一侧肌力稍差外，其余均获痊愈。
　　病例1：肖某，男，35天。其母述出生后无诱因精神差，伴呕吐，肢体抽搐及左侧肢体乏力。CT显视右颞顶脑内血肿，量约80ml。曾经多家医院会诊建议行开颅手术，因无力支付巨额费用于7天后来我院。检查：面色苍白，精神萎糜，反应迟钝，哭声微弱；前囟隆起，无搏动；右瞳对光反射迟钝，左侧肢力Ⅱ级。入院当日行微创术，术中清除陈旧性血液约75ml，术后不久哭声清脆。半月后，左侧肢体肌力Ⅳ级，住院19天出院。
　　病例2 ：黎某，男，4个月。发现有精神差10天，后因昏迷、高热，四肢抽搐，送当地医院急救。CT提示左额颞顶巨大硬膜下血肿，脑中线结构移位2厘米。内科治疗无效于17天后转入我院，检查：患儿昏迷，双瞳缩小，对光反射消失，右侧肢体完全偏瘫。于次日行微创术，首次清除陈旧性血肿60毫升，12小时后逐渐清醒，术后第三天复查CT，血肿已基本清除，受压脑组织复位良好。一周后右下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅲ级,住院15天出院。半年后复查，右上肢肌力Ⅳ级，遗偶有癫痫小发作。
　　病例3 ：陈某，男，4个月。发现左侧肢体抽搐3小时伴喷射状呕吐，在当地医院行CT扫描示左额颞硬膜下血肿，出血量约75 ml。入院后行微创术，引流出大量血性液体，术后三天出现症状加重，呕吐频繁。复查CT：血肿大小未见变化，但穿刺过深，针尖位于脑实质内，拨针后转入我院。入院检查：患儿精神差，前囟隆起、无搏动，右侧肢体活动差。入院后使用维生素K等止血剂，6天后再次行微创术，清除陈旧性瘀血约80 ml，三天后拨针。术后前囟平坦，可见明显脑搏动，一周后患儿精神食欲正常，未发生抽搐、四肢活动好，住院22天痊愈出院。
　　病例4 ：王某，男，1岁1月。出生30天无诱因出现右侧肢体发作性抽搐，伴右侧肢体无力。当地医院CT示左侧额顶颞脑内血肿，量约100毫升。经对症治疗35天无效，遗右侧肢瘫（肌力Ⅲ级），右手指痉挛呈屈曲握拳状。曾到过北京等多处大医院就诊，未提出过任何治疗方案。于发病一年后来我院，CT示左额顶血肿已囊性变，囊液146毫升。行微创术抽出微混的囊液60毫升后，以生理盐水反复交换冲洗。术后3天，挛缩的右手指逐步松开，可以握物。术后10天查CT，囊腔容积为110毫升，右侧肢体肌力恢复到Ⅳ级，住院15天出院。半年后复查CT，囊腔已减少到78毫升，右侧肢体肌力正常，步态基本正常，准备进一步随访观察治疗。
　　病例5 ：罗某，男，2岁。出生40天无诱因出现左侧肢体发作性抽搐。曾行CT扫描示右颞枕部脑出血，出血量约40ml，予以内科治疗。此后经常出现突然意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐，经抗癫痫药物治疗不能完全控制发作。入院时见左侧肢体肌张力稍高，肌力Ⅳ级，轻度跛行，CT示右颞部囊肿形成。于次日行微创术，清除清亮囊液30ml，术后停用抗癫痫药物，但未见癫痫发作。住院9天出院，半年后复查，患儿情况良好，癫痫未再发作。
　　病例6：彭彭某，男，1岁，出生40天。无明显诱因出现右侧肢体抽搐，呈间歇性发作。CT检查提示左额叶脑内血肿，血肿量约45ml，予以内科对症治疗，好转出院。此后常出现摆头样抽搐，每日发作10余次不等。入院检查：右侧肢体肌力差，肌张力稍高，脑电图于左侧额区出现慢、棘波，CT复查示左额顶囊肿形成。次日行微创术，清除囊液30ml，术后第三天，抽搐症状消失，住院7天出院。
　　病例7 ：谭某，男，7个月。生后1月，无明显诱因啼哭、呕吐，伴有右侧肢体活动障碍。CT检查显示左颞顶部脑出血，量约100ml，在当地医院以普通穿刺针抽取血肿，抽出20ml陈旧性血液并继续内科治疗，病情逐步稳定好转出院。因遗有右侧肢体乏力，于发病6月后来我院，检查：患儿右侧肢体欠灵活，CT复查示左颞顶囊肿形成，囊液量约70ml。次日行微创术，术后3天，右侧肢体活动较术前明显进步，住院8天出院。一年后来院复查，右侧肢体活动恢复到正常。
　　讨论
　　1、婴幼儿自发性颅内血肿是临床常见疾病之一，其中因微生素K缺乏（晚发性微生素K依赖因子缺乏，导致多种凝血因子不能被羧化激活）所引起的凝血障碍，是最常见的一种。由它引发的脑出血占自发性脑出血的80％，其死亡率约为18％-50％，而且存活患儿遗留神经系统后遗症则高达33％-50％。文献报告在早产儿中因微生素K缺乏引发脑出血的发病率更高，在968例中，发生颅内出血占187例，发病率为19.3％。有人统计130例新生儿维生素K缺乏症，伴发颅内出血者30例，占23％，其中仅对1例施行了手术治疗，结果死亡29例，死亡率22.3％。由于以往未采用微创外科治疗，婴幼儿对全身麻醉、开颅手术及术中出血（特别是有凝血障碍的可引发术中大出血）的耐受性较差等原故，因此国内目前对婴幼儿颅内出血，大多仍采用非手术治疗。然而非手术治疗效果欠满意，不仅死亡率高，存活患儿也多伴有神经系统后遗症。因此选择一种适宜于婴幼儿颅内血肿清除的外科手术方法，是一个急待解决的课题。
　　2、婴幼儿自发性出血可以因为以下三方面任何一种异常而发生：血小板；各种凝血、抗凝血因素及毛细血管壁的完整性。
　　由于本组患儿发病时间5例在2个月内、2例发病在三个多月。病史中亦未提供有类似血小板及血管因素所导致出血的病因和临床表现，体格检查除神经体征以外无任何部位出血发现，因此在三个病因中凝血障碍可能是产生出血的原因。在凝血和抗凝血因素中，获得性凝血酶原复合体减低（或缺乏）症，是导致出血最常见的病因（占婴幼儿自发性脑出血的80％）。引起获得性凝血酶原复合体减低（或缺乏）症的原因，是维生素K的摄入或吸收不足或者是由于肝功能障碍、不能利用微生素K合成凝血酶原所致。凝血因子中，凝血酶原、第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子合成时需要维生素K的参与（缺乏微生素K，凝血因子第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ之前体蛋白不能被羧化而激活）。正常小儿血浆诸多的凝血因素中，大部分凝血因素均大大低于成人水平，如新生儿凝血酶原仅占成人水平的25％，（早产儿低达10％）。母亲初乳中维生素K含量极低，加之初生时进食很少，肠道内尚无细菌，不能合成维生素K。同时新生儿肝功能尚不健全，因此血浆中凝血酶原及第Ⅶ因子较少。不过新生儿仅此还不会发生出血，只有在产伤、缺氧、感染等诱因的影响下才会发生。因此本病多见于产后未补充维生素K的母乳喂养婴儿中（尤其是男婴），发病年龄应在出生后2周-1岁间,而且第二个月内发病约占90％（这与本组病例发病时间、患儿性别吻合）。其次婴幼儿若长期发生消化功能紊乱，长期服用磺胺、抗生素、阿斯匹林或柳酸盐等药物，或患儿伴有严重肝脏疾患等，也容易伴发微生素K缺乏。
　　3、微生素K缺乏致婴幼儿颅内血肿有如下特点：
　　（1）本组病例中，有6/7例首发症状为癫痫发作，乃因为婴幼儿神经系统发育尚不完全，受刺激时兴奋易于在中枢神经系统内扩散的原故。因此治疗中应针对癫痫（特别是大发作、癫痫持续状态）的病因和症状做出相应的处理，力争达到根治目的，并且在治疗过程中避免因癫痫引起的脑缺氧和脑损伤。
　　（2）婴幼儿自发性颅内出血血肿量相对较大（本组血肿量在40-145毫升，平均约90毫升），然而其症状表现相对较轻。主要原因为颅内占位引起的高颅压，被颅骨缝未闭、骨缝分离所缓解。大量出血患儿常伴有苍白面容，前囟隆起，这种患儿治疗时应补充血容量。
　　（3）既然婴幼儿发生自发性脑出血，大部分是因为微生素K缺乏引起，其血肿中凝血酶原复合体等凝血因子亦减少，因此发生出血后血肿液化应该比较容易（本组急性血肿手术首次抽吸血肿量的比例较高，并且经使用液化剂容解效果也很好）。这样的特点对血肿的吸收、病情的演变及治疗方法和效果等，都有着较大的影响。也就是说，维生素K缺乏婴幼儿颅内血肿的局部纤容状态，与成人颅内血肿有较大的区别，它可能更适合进行微创治疗。与此相反，在清除血肿治疗同时，还该补充维生素K、新鲜血浆或采用凝血因子成分输血的方法治疗，只有这样才能达到防止再出血的治疗效果。
　　（4）幼儿维生素K缺乏诱发的自发性颅内血肿，其凝血酶原复合体浓度低，可能使血块凝固不坚固，因此血肿容易被液化、吸收，内科治疗血肿大多可能被吸收。由于婴幼儿颅骨容易分离可缓解高颅压，病情发展不太急剧，加之家长对手术治疗的惧怕心理，因此大多数血肿患儿都采用内科治疗。由于上述一些原因，婴幼儿的颅内血肿病情，有向慢性方向发展的趋势。
　　（5）慢性病程发展的结果，使一大部分患儿的出血灶内血肿吸收、液化，血肿向囊性变方向发展。由于血肿的长期压迫，周围脑组织损伤、脑组织软化坏死、或形成脑穿通畸形，使遗留不同程度的神经系统后遗症和残废。另一部分患儿则因高颅压、脑疝而导致死亡。
　　临床所见到的婴幼儿脑内囊肿，有许多是颅内血肿而演变的结果而并非先天性。它的主要特征为：多见于幕上、生长在脑内或硬膜下（仔细辨认可发现与脑沟、脑池有囊壁分界）；CT上可见到囊腔和薄层的囊壁，囊内容的CT值随病程的延长而降低。由微生素K缺乏引起的婴幼儿颅内血肿血块中纤维蛋白含量少，演变成囊肿时形成的囊壁可能较薄（纤维蛋白沉积少）。并且随着时间的推移，囊内容物的成分也不断被吸收，以至于囊液的理化性态变得与脑脊液的相似。本组提供的例4-7的CT随访片可以看出，从血肿演变成囊肿的病史越长，囊腔内容物CT值变得越低，抽出的囊液就越清亮（如例5）。这样的囊肿在CT形态上，难于与颅内其他囊肿相区别，因此诊断时应仔细鉴别。
　　2、婴幼儿自发性颅内血肿的微创治疗
　　（1）手术指针：婴幼儿自发性颅内急性和亚急性颅内血肿容量≥30毫升；容量小于30毫升，但有明显的神经症状（癫痫）体征；慢性颅内血肿发展成囊性病变，伴有高颅压及神经体征，囊腔内容物CT值较高者，都具有微创手术指针。若囊壁薄、囊内容CT值与脑脊液相似，囊腔与脑池脑沟、鞍旁、桥小脑角、枕大池者相通者，则应仔细与颅内其他囊肿鉴别。这类囊肿如果伴有高颅压、癫痫等，治疗则以囊腔分流术或囊壁部分切除、囊腔引流术为宜。
　　（2）微穿治疗婴幼儿自发性颅内血肿的优点
　　①颅内血肿清除技术，由于其操作简单、快捷，安全、损伤小，清除血肿疗效好，经济方便等特点，是治疗婴幼儿自发性颅内出血最适宜技术。受到患儿家属的好评。
　　②婴幼儿期间是大脑发育的极为重要阶段，采用颅内血肿微创清除技术治疗婴幼儿颅内血肿，能极大地减少正常脑组织损伤，避免因全麻、开颅手术所带来的各种并发症、手术大出血。这样就为患儿术后神经功能的恢复，创造了有利的条件。
　　③当血肿发生囊形变时，传统的治疗往往采用内科对症治疗为主的方法。因为要切除囊肿，就要冒开颅、损伤、出血、感染及术后并发症的风险。不过脑组织在血肿的长期压迫下，将产生不可恢复的损伤，使患儿后遗各种程度的伤残。根据本组的经验，婴幼儿慢性血肿囊性变病程在1年左右的，经微创治疗后，仍可挽救其功能。在慢性血肿囊性期，及时以生理盐水置换具有高渗透压的囊液，如果交换较彻底，极有利于囊壁间的粘合与最终囊肿的消失。相反，不清除高渗的囊液，可因渗透压的缘故，囊内因吸入了周围组织的液体而增大体积，这会延长病程，并会带来更多的损伤。
　　④术前准备：
　　术前进行科间会诊，共同商讨麻醉及手术方案，作好充分准备；严格检查凝血相，血常规；术前常规注射K1，纠正维生素缺乏症；CT引导标志物定位选择好穿刺点和穿刺靶点；注意维持畅通的输液通道等。
　　手术要点：
　　（1）婴幼儿颅缝未闭，头颅在外力作用可塑性大，钻颅时用力要适当，应用高速颅钻钻透颅骨及硬脑膜，严防增加颅内压及硬膜外血肿形成；
　　（2）微穿针到位后，原则上不能用力抽吸血肿，亦不适宜采用震荡手法，让血肿自然排空为妥；
　　（3）冲洗血肿时，不能用粉碎针用力冲洗，只能每次用3毫升冲洗液缓慢冲洗，否则会损害正常脑组织；
　　（4）液化剂只能用尿激酶一种，每次5000单位至10000单位，即可达到快速清除血肿的目的；
　　（5）术后留针一般2-3天即可，如果个别患儿首次清除血肿满意，可以不留针。要严防因婴幼儿颅骨太薄，针头固定不牢，造成新的出血，加重病情；
　　（6）拔针时，针口一定要缝一针，因拔针后脑脊液可流至头皮下，造成头皮下积液，颜面部，眼部肿胀，这可能是无法避免的，但只要针口能密缝，不漏脑脊液，一般2-3天后肿胀会自然消退，无须特殊处理。
　　我们相信，随着微创技术的不断改进和发展，颅内血肿微创清除技术必将在对婴幼儿颅内血肿的外科治疗中，取得更大的进步和出现新的突破。