半月板的镜下解剖特点

　　半月板位于膝关节内，股骨髁与胫骨平台之间，股骨面凹陷，胫骨面平坦。内外各一（图1正常内外侧半月板大体解剖）。内侧半月板呈“C”型。前角窄而长，多被脂肪垫滑膜遮盖，需用探钩推开，或用刨刀切除一部分后才能观察清楚。体部窄而薄，外缘与内侧副韧带相连接。后角肥大，但常因内侧胫骨平台的凹陷，而不能观看到全貌。经前外侧入路，一般也只能见到其后1/3的内缘（图2 正常内侧半月板），但能看到其后角附着点。儿童的内侧半月板内缘整齐锐利，而成人中，在中后1/3交界处内缘出现波折（图3正常内侧半月板体后部的波折），但大多数并未破裂，探查时应注意。外侧半月板几乎成“O”型（图4 正常外侧半月板），即前后径较短，前后角附着点距离较近。外侧半月板前角由于不易受脂肪垫覆盖，容易观察到，因局部血运好，有时可在镜下见到表面上清晰的血管分布。体部宽而厚，与胫骨面相贴不紧密（图5 外侧半月板），外侧有冠状韧带与关节囊相连。后角较小，其后缘与关节囊有韧带相连。内缘较松，可用探钩探及半月板的胫骨面（图6）。外侧半月板异常肥厚，锐利的游离缘（内侧缘）消失，整个或大部分胫骨平台被覆盖时，即为外侧盘状软骨。外侧半月板外后缘由于有s肌腱穿过，故形成了一个间隙，称s肌腱间隙，通常与≤0.5cm（图7）探查时如发现超过1cm，则应视为有损伤（图8）。

　　膝关节半月板损伤

　　一、半月板撕裂：

　　这是膝关节最常见的运动损伤之一。多见于球类运动，体操武术等运动项目。此外戏曲中的武功技巧演员发生也较多。

　　[损伤的原因和侧别]

　　关于损伤的原因：作者认为，半月板撕裂前都有半月板的变性。但是在运动损伤中却无此明显关系。在临床上无明确受伤史者为数不少。损伤的侧为：欧美国家一般内侧多于外侧。而在我国则外侧多于内侧。日本的情况与我国相似。

　　[损伤的机理]

　　在屈伸运动中，半月板与胫骨平台关系密切。而在膝关节旋转并有内外翻时，它又和股骨髁一起在胫骨平台运动，使半月板和胫骨平台间出现摩擦，膝关节伸直时半月板向前移动，屈曲时向后移动。因此当小腿固定，膝关节在屈伸过程中如果突然又有膝关节的旋转和内外翻动作，半月板则处于不协调的运动之中，如果此时半月板受到挤压，限制了其活动范围，而容易造成撕裂，。这是半月板最常见的损伤机制。象球类运动中的各种急转急停动作，体操运动员的各种跟头和下法落地时，由于重心不稳，很容易造成膝关节左右急剧晃动，而挤压内外侧半月板，导致内外侧半月板损伤。另外，膝关节突然猛力过伸及N肌腱的前后切割，也可以使半月板边缘撕裂而分离。有的病人常常没有明确的受伤史。这可能是膝关节小的反复损伤和磨损所致。

　　[损伤的病理和分类方法]

　　半月板损伤可发生在前角，体部和后角。撕裂的形状有纵裂，边缘分离，横裂，水平裂，“T”型裂，斜裂，或多种撕裂并存。也有半月板变性呈条形或不规则形。

　　[临床表现和诊断]

　　半月板损伤的诊断主要根据病史和体征，结合影像学检查而确定。

　　损伤急性期：常常因为急性创伤性滑膜炎引起关节疼痛肿胀，病人不配合，而影响检查结果。因此，在急性损伤后诊断半月板损伤既不现实也不确切，应及时借助核磁共振检查明确诊断。必要时可行急诊关节镜检查明确病变性质和损伤范围及程度。

　　这样既能对患者损伤做出及时明确的诊断，条件允许还可进行治疗，又能避免由于上述原因出现误诊漏诊，甚至延误治疗。

　　在病史方面，大多数病人有明确的受伤史。其主要表现在：

　　1、疼痛：半月板损伤的疼痛特点是恒定在一侧，而不是经常变化，虽然可表现为休息时轻，运动后加重，但不会时有时无。也不会今天内侧疼，明天外侧疼，呈游走性。

　　2、关节积液：

　　3、响声：膝关节运动时损伤侧可听到清脆的响声。一部分病人同时伴有该侧疼痛。

　　4、膝关节绞锁：在慢性期较多见。大部分病人能自行解锁。与疼痛特点一样，相对恒定在一侧。此点是与关节内游离体最主要的鉴别点。

　　在体征方面：

　　1、关节积液，时多时少。活动后明显，休息后减轻。

　　2、股四头肌萎缩。

　　3、关节间隙压痛和出血。应注意与半月板周围炎鉴别。

　　4、摇摆试验和麦氏征（+）

　　鉴别诊断

　　1、急性期；主要工作是进行必要的检查以明确有无韧带损伤和其他和并损伤。

　　2、慢性期；应注意与髌骨关节软骨关节病，半月板周围炎和半月板变性相鉴别。

　　治疗方面

　　半月板损伤确诊后，应尽快施行关节镜手术，减少关节软骨损伤的发生。

　　二、半月板损伤的分类方法：

　　1、O. Canor FLF 分类法

　　①Longitudinal tears (纵裂)

　　②Horizontal tears (水平裂、层裂)

　　③Oblique tears (斜裂)

　　④Radial tears (放射状裂)

　　⑤Variations 变异型

　　Complex tears   复合撕裂

　　Degenerative tears退行性撕裂

　　2、目前国内的分类方法：

　　根据裂口的方向分为：水平撕裂和垂直撕裂两大类。前者裂口与半月板表面平行，后者裂口与半月板表面垂直

　　根据裂口在半月板表面走行的方向又将垂直撕裂分为：纵行撕裂、斜行撕裂、横行撕裂。

　　另外，还有活瓣状撕裂（实际上它是一种特殊类型的斜裂）半月板退行性撕裂、以及包括两种以上撕裂同时存在的复合撕裂。

　　① 纵裂：（longitudinal tears）

　　是指半月板的裂口与半月板纵轴相平行的撕裂。可以是垂直的，也可以是斜行的；可以是全层的（图9），也可以是非全层的（图10）。常见于外伤直接的撞击或是随着关节囊的撕裂而形成。裂口为垂直方向的，与半月板边缘平行。其中又分为完全性的纵裂和不完全性的纵裂。完全性的（即全层的）纵裂，在裂口较大时，其内侧游离缘部分可以脱位于髁间窝，即形成典型的提篮状或者桶柄状撕裂（图11-1、11-2 ）。这种损伤容易导致关节绞锁，使关节屈伸受限。当撕裂时间较短，内侧的游离部分较完整，尚能较好地复位时，可以施行半月板缝合术，特别是接近滑膜缘的纵裂，缝合的效果较好，成功率较高。如果是不完全性的（即非全层的）纵裂则往往合并有层裂或斜裂，探查时应予注意（图13）。

　　② 水平裂（Horizontal tears）

　　是指半月板的裂口与半月板表面相平行的撕裂（图13-1）（图13-2）   。在成人及上年纪的人中较常见。多见于内侧半月板的体后部和外侧半月板的体部。大部分活瓣状撕裂和复合裂即由层裂发展而来。盘状软骨损伤中更为多见，有的可向上或向下通向关节，有的则仅为单纯的层裂。

　　③ 斜裂（oblique tears）

　　是指由内侧游离缘斜行走向半月板体部的全层撕裂（图14），（图15）。斜向后角方向的称为后斜裂，反之则称为前斜裂。

　　④ 活瓣状裂

　　另外有一部分非全层的斜裂形成舌状，或在股骨面上，或在胫骨面上，或向前反折或向后反折形成活瓣状撕裂（图16），（图17-1，17-2  ）

　　⑤ 横裂（Radial tears）

　　是指裂口的方向与半月板纵轴相垂直，呈放射状，从游离缘裂向滑膜缘，大部分是全层的垂直撕裂（图18 ）。

　　⑥ 复合裂（Complex tears）

　　是指上述两种以上的撕裂同时存在的一种损伤类型（图19 ）。在半月板的慢性损伤中较为常见。多见于老年人或半月板损伤病史较长的病人（图20 ）。它们大部分是由于慢性的、长时间的、多次损伤而形成，而并非一次明确的损伤所致。特别是股骨髁半月板区和胫骨平台软骨严重损伤的病人，这种情况更为多见（图21）。至于它们之间的因果关系，并不清楚。是先有关节软骨损伤，还是先出现半月板撕裂，还有待进一步研究。

　　⑦ 退行性变性撕裂（Degenerative tears）

　　因为这种撕裂表现为明显的不规则性，往往见于老年骨性关节炎的病人（图22），（图23）。我们认为它不是一种单纯的损伤，而是由于关节软骨退变后，股骨髁的半月板区骨及软骨与相对应的胫骨平台表面软骨间，长期反复的磨损所致。有的病人甚至在镜下不能观察到完整的半月板形态，仅可见残留的参差不齐的半月板边缘。而这时的关节软骨已大部分剥脱，仅剩淡红色的骨床以及表面的部分软骨岛（图24）。

　　三、半月板切除术的种类：

　　（一）半月板部分切除术

　　是指仅切除半月板的撕裂部分和一部分裂口附近的正常半月板组织，保留大部分半月板及其周缘的组织结构的一种手术方式。半月板部分切除手术是半月板切除术中对关节功能干扰最小，对关节软骨造成损伤较少的手术方式。由于半月板切除较少，对膝关节生理功能影响小，手术时间短，对组织损伤轻，病人痛苦小，因此病人术后恢复较快。是目前较推崇的手术方式。

　　1、适应症：

　　该术式适用于半月板撕裂较局限，半月板周缘组织结构稳定的纵裂，斜裂，横裂和活瓣样撕裂，以及范围较少的层裂和靠近游离缘的提蓝状撕裂。

　　2、入路：

　　大部分情况下，双入路即能较顺利完成切除过程。如果操作需要，也可采用三入路法。

　　3、体位：

　　患者取仰卧位，双下肢平放于手术台上。操作时，将患肢轻度外展，屈膝垂于床旁，置于术者两腿上（术者坐位）。在行内侧半月板切除时，应将患膝置于屈曲外翻位，使内侧间隙扩大，充分显露内侧半月板，即使如此，有使因股骨内髁与胫骨平台内侧关节面屈曲角度较大，也难以观察到内侧半月板的全貌。要想达到取得内侧间隙理想的观察效果和满意的操作空间，术中必须有一位得力的助手协助，根据操作需要随时调整膝关节屈伸角度，使膝关节始终处于外翻位。而当进行外侧半月板的切除时，则应将膝关节置于屈曲外翻位。即将患肢小腿远端和踝关节置于床上，使患肢呈“4”字，必要时还需用力对膝内侧适当加压，这样使膝关节外侧间隙扩大后，更便于操作，同时也减少了对关节软骨的损伤。

　　4、操作技术要点：

　　首先对半月板应进行全面细致的探查和分类，确定采取何种切除方式。如在施行半月板部分切除前，未能进行细致的探查何准确的分类，往往会出现两种情况，一是漏诊，二是误切。例如，半月板的胫骨面有一小的纵裂和层裂，如果仅看到了纵裂进行部分切除，而漏掉了层裂，未予处理。术后则症状难以缓解。相反，如果探查不清可能会将本该保留的半月板予以全切除，造成不必要的损失。使半月板保护关节软骨的功能丧失。由于失去了半月板的保护，加之膝关节瞬时中心的改变，造成了关节软骨损伤较早出现。因此，仔细全面的探查，是关节镜下半月板手术的第一步。其次，在完成半月板部分切除后，还应该用探钩对所剩半月板进行探查，是否有其他的撕裂和半月板碎瓣向后翻转藏于半月板后角及股骨髁的后方，特别是内侧半月板体后部和后角处观察不理想，更应仔细探查。外侧半月板手术后有时需对小腿外后方适当敲打和用吸引装置吸引，以防半月板碎片藏于N肌囊内，造成病人术后出现小腿后外侧疼痛和有“卡”的感觉。另外，在对半月板的撕裂的部分施行切除后，还应切除一部分裂口附近的正常半月板组织（图）。因为仅切除半月板的撕裂部分，容易在半月板的整体上形成一个受压力的“薄弱区”，在膝关节活动时，半月板不能随之整体移动，而在切除后的地方形成一个夹角（图）。久之使该处的半月板纤维软骨发生折断，导致新的撕裂出现，术后病人症状复发。

　　（二）半月板次全切除术

　　是指半月板撕裂较严重，裂口已接近边缘，半月板难以保留，但半月板的周边组织和前后角附着点未损伤时，所施行的一种将半月板组织大部分切除，同时又能保留一部分半月板周边组织和前后角的手术方式。

　　1、适应症：

　　该术式适用于a 接近半月板边缘的大的纵行撕裂，又不适于缝合时。b半月板的前角，后角或合并体部多种撕裂同时存在，但近边缘的半月板组织较完整稳定。c半月板层裂尚未裂至边缘。d一部分较大的斜裂。

　　2、入路：

　　根据半月板具体撕裂的类型，可以选择双入路法，也可以利用三入路法。上述适应症中的a，c两种情况使用三入路法能更节省时间，同时又能获得满意的效果。而此种情况若采用双入路法，则要求有一定的经验。

　　3、体位：同部分切除术。

　　4、操作技术要点：

　　在仔细全面探查的基础上，尽快选定手术入路和切除方式（是整块切除还是采取分割粉碎法）。保持视野清晰，使被切除的半月板的撕裂片段与将要保留的半月板间连接处始终保持在视野内，使切除过程均保证在直视下进行。在使用推刀，钩刀时应注意防止误伤关节内正常的组织结构和后方的血管神经。在取出整块的半月板片段时，应适当扩大皮肤切口，夹半月板的钳子要夹持牢靠以免在经皮肤切口取出时，由于阻力太大半月板松脱于关节内或皮下组织中，寻找困难，无谓延长手术时间。另外，在取出半月板碎片后，还应用探钩再次检查被保留的半月板组织，有无附加的撕裂和关节内有无半月板碎片。还应用电动半月板刨削器，对保留的半月板边缘进行修整。

　　（三）半月板全切术

　　半月板全切术是指由于半月板的撕裂程度很重，裂口已波及半月板的周缘组织结构，在切除撕裂的半月板的同时，需要切除部分半月板的周缘组织。如果半月板撕裂的边缘较整齐，其周缘组织结构较稳定，则可以考虑施行半月板缝合术，而不必行全切除术。

　　1、适应症：

　　该术式适用于a严重的复合裂和退行性撕裂。B纵行撕裂口较大，而且经常脱位于髁间，，使游离部分半月板已发生明显变性，半月板的周缘组织也出现了相同的病理变化，即使缝合也难以愈合。C层裂范围较广泛，而且已波及到半月板周缘组织。

　　2、入路 ：

　　如果是严重的复合裂，仅采用双入路法即可较好地完成切除过程。如果是纵裂或者层裂，则可使用三入路法，以便于操作和缩短手术时间。

　　3、体位：

　　同部分切除术。

　　4、操作技术要点：

　　在完成探查诊断过程后，及时确定采用何种入路。在操作中应保持视野清晰及时用刨削吸引系统清除半月板碎片，避免残留。尽量保留冠状韧带和前后角附着点。完成上述切除过程后，应适当屈伸活动膝关节，再次全面检查关节内各腔室，有无半月板碎片和游离体的残留。因严重的复合裂和退行性撕裂，多见于老年人和病史较长的患者，而上述患者，往往合并有关节软骨的损伤，关节软骨损伤后就可能会产生软骨碎片。

　　（四）成形术：

　　所谓成型术是指在切除半月板撕裂部分后，所保留的部分接近正常半月板的形态。例如，在盘状半月板中心部分完全性或不完全性撕裂而滑膜缘未受累及时，将中心部分切除，所留半月板修整成类似于正常半月板形态。

　　1、适应症：仅适用于游离缘小范围的撕裂，而且在滑膜缘及前后角无撕裂，半月板具有保留价值的前提下，才可以施行半月板成形术。此种方法类似于部分切除术。。即在切除术过程中较好地保留外侧滑膜缘，而将内侧缘切成斜坡状，使其切除后的外形类似于正常半月板的形态。从理论上讲较符合膝关节的生物力学特性，但它存在再损伤的可能。作者在临床工作中曾经遇到这样的病例。

　　2、入路：

　　一般采用双入路技术即能满足操作需要。如果是盘状半月板则可能需要三入路技术。

　　3、体位：

　　同部分切除术。

　　4、操作技术要点：

　　成形术大致分为两种情况，第一种是半月板的撕裂范围仅限于游离缘（图），在切除撕裂部分的同时，切除部分正常的半月板组织，将所留半月板修整成类似于正常半月板的形状。另一种情况是在处理盘状半月板时，仅切除其中心的损伤部分，而保留正常的周缘部分，其保留部分半月板的形态接近正常半月板的形态。第一种情况类似于半月板部分切除术。可采用双入路技术，内侧入口置入关节镜，外侧入口插入半月板切钳或蓝钳。最好先处理前角和体部使关节镜视野扩大，也增加关节腔的空间，更便于后角和体后部的切除。在切除时，切除的部分不要一会大一会小，而应一口一口均匀咬除（图  ）。这样才能使保留部分平衡稳定。完成上述成形过程后，需要用探钩对所留部分进行仔细检查以防止将本应该切除的部分保留下来。用电动刨削器修整和打磨所留半月板边缘，反复冲洗关节腔清除碎块，并吸引净残留液体。在处理第二种情况时，可先采用双入路技术，探明盘状半月板的准确撕裂部位和范围，并找到内侧游离缘的位置，迅速确定下一步手术方法和步骤。如果是盘状半月板中心部的撕裂，切除技术要点见盘状半月板切除方法。

　　四、半月板切除的原则：

　　半月板撕裂后应首先选择半月板部分切除术，以后依次为大部切除，次全切除和全切除术。如果条件许可还可进行半月板缝合术，或者用半月板可吸收性固定钉固定。

　　1、半月板撕裂一旦确诊，应尽快施行关节镜手术，以防软骨损伤等并发症的出现。

　　2、在进行半月板切除之前，应该仔细检查关节内的各种结构，同时选择确定切除的方法应根据撕裂的不同类型，选择相应的切除方式。手术的目的是切除已经撕裂的活动的半月板碎片，既不应为了更多地保留半月板组织，而将该切除的部分留下未做切除。也不要将本可以保留的半月板组织全部切除。

　　3、部分切除比次全切除和全部切除相比更可取，因为它保留了一个完整的平衡的半月板周缘组织结构，从而有助于关节的稳定和关节软骨的保护。但是部分切除也有不利的一面，就是被保留的半月板组织还存在有再损伤的可能。

　　4、目前国际上流行的观点是：能部分切除者就不要次全切除，能次全切除就不要完全切除，能缝合者就不要切除。总之尽量保留半月板组织，减少对膝关节生理功能的干扰。

　　5、半月板切除时可采用半月板损伤片段的整块切除，还可以用粉碎法使用半月板钳一口一口地咬除。如果采用粉碎法切除半月板撕裂片段，术后应反复冲洗同时活动关节，吸净，以防半月板碎片残留于关节内。

　　6、半月板切除后，应再次用探钩探查，确保无其他撕裂存在，并对留下的半月板边缘，用刨刀处理边缘，达到边缘稳定平衡的目的。

　　五、常见几种半月板撕裂的切除方法：

　　1、半月板纵行撕裂

　　半月板的纵行撕裂，又分为几种不同情况。一种是仅仅靠近半月板游离缘的纵裂，另一种是靠近半月板“红区”（即有血管区）和“白区”（即无血管区）之间的纵裂。还有一种撕裂位于半月板体部和滑膜之间。根据半月板的撕裂片段有无移位，又分为有移位的纵裂即典型的提蓝状撕裂，和无移位的纵裂。下面均以外侧半月板为例，介绍几种不同情况的切除方法。

　　第一种情况――撕裂口靠近半月板的游离缘。（图）

　　手术方法：

　　首先应对半月板撕裂的部位和裂口周围半月板的情况以及关节内其他结构进行仔细探查，在探查的同时，已经在头脑中确定了切除的具体方法和采用何种入路。对于较局限的撕裂，可选择双入路法。经探查确认撕裂仅局限于接近游离缘的纵裂。如果撕裂位于体后部，可将关节镜（30度镜）由外侧入路，调整至最佳观察角度，由内侧放入半月板切割器械（此时使用半月板钳为好）。也可先用腰穿针放入关节内，确定半月板切钳进入的角度。然后将患肢置于屈曲外翻位，置于手术台上。用半月板切钳对准撕裂处，由前向后依次切除撕裂的半月板和一部分正常的半月板组织。使切除后的半月板无明显角度，成自然弧形。之后再用探钩探查所留半月板的游离缘，有无其他撕裂和半月板碎片。用电动刨削器对所留半月板边缘进行打磨刨削，并吸净碎片。需注意，切除后的所留半月板边缘纤维呈水平撕裂，探查时不要误认为是层裂，而将半月板切除过多。如果撕裂位于后角，则应将关节镜由内侧入路置入，调整视角至外侧半月板的后角。从外侧入路放入探钩和半月板切割器械。切除此处撕裂的半月板仍使用半月板切钳，依次咬除的方法较好。因为半月板切钳在操作时比较容易控制，只要能在直视下操作，误伤关节内其他结构和半月板后角附着处的可能性较小。如果后角切除仍有困难，可选择用弯头半月板切钳，此处不宜使用推刀。当半月板前体部发生撕裂时，可先从内侧入口放入器械，关节镜置于外侧入路，并将视角调整至观察前角的角度，用半月板切钳试切。如果直头的切钳效果不好，可换用弯头的半月板切钳继续进行。如果两者均不能理想切除前角和前体部的撕裂，还可用小钩刀将半月板纵行裂口扩大，再试上述方法，多可奏效。作者常用另外一种方法，同样能达到切除目的。即将关节镜置于内侧入口，半月板切割器械从外侧入口插入。用弯头切钳从前体部向前角方向依次将撕裂的半月板进行咬除。如果切除有一定困难，则可试用推刀，从外侧入口放入半月板撕裂口，向前角方向扩大裂口，使其大部分游离，再用半月板切钳咬除。但是无论是切除后角时使用推刀，还是切除前角时使用钩刀，都应在直视下进行，此外用力不能太大太猛，否则很容易误伤后方的血管神经结构和前交叉韧带的下止点。完成上述过程后，同样应该再次检查保留半月板的游离缘，并用电动刨削器修整。

　　第二种情况：

　　半月板的撕裂口位于半月板有血管区（简称红区）和无血管区（简称白区）之间，裂口较大，游离部分常常嵌于髁间，即典型的提蓝状撕裂。（图）

　　手术方法：此种撕裂的切除方法有以下两种：

　　双入路法――指在髌骨的前内侧和前外侧各建立一个入口。一个入口置入关节镜，另一个入口进出半月板切割器械。根据操作需要，两入口可交换使用。与其他切除方法一样，在实施切除前，应仔细全面探查半月板撕裂的情况和关节内其他结构，并迅速确定切除的方案和步骤。此种情况有时可被误认为“半月板未见撕裂口”，“前交叉韧带分成两半”。因此如果探查时发现半月板边缘粗糙不齐或明显变窄时，应仔细探查髁间和胫骨髁后方。完成探查后，应用探钩将嵌于髁间的游离部分半月板复位，调整关节镜视角，观察半月板撕裂口的前界和后界（即半月板的游离部分与前角后角的连接部）。如果半月板的撕裂口距前角和后角的附着处仍有一定距离，可先用推刀或钩刀，或半月板钳扩大裂口至前后角。为了使半月板的游离片段相对稳定，先不完全切断前角（或后角）与半月板的连接部，保留很少一部分，以防半月板的游离片段过度活动，不利于操作。而将另一端后角（或前角）完全切断。在完成上述操作过程后，用半月板钳夹住半月板游离片段，如果拖出时有困难，则应适当扩大皮肤切口，用力扯断上述连接，取出半月板片段，完成切除过程。在切除过程中，可先切断前角，也可先切断后角，但无论如何都应在先处理的一端保留一小条连接部。这样可避免两端全切断后，半月板随水的流动移出视野，甚至寻找困难，延长手术时间。半月板碎片顺利取出后，需重新调整关节镜视角放入探钩，再此检查所留半月板，是否有其他撕裂，最后用电动刨削系统将所留半月板边缘修整磨平。在大量冲洗关节腔同时反复屈伸活动膝关节，以防半月板碎片残留于各腔室内。

　　三入路法：即在上述双入路技术基础上，在髌尖下方1cm髌腱中央再建立一个入口，以便于进入半月板抓取器械。在实际操作中，三个入口也可根据操作需要随时交换使用。与双入路法相同，应先将移位于髁间的半月板撕裂部分复位，用探钩探查半月板撕裂口的边界，确定采用何种手术方式。先将关节镜换到外侧入口，内侧入口放入关节镜操作器械――半月板抓钳。而中间髌尖下方的入路插入半月板切割器械。先切断半月板游离部分与前角间的连接部，为了使游离部分的半月板与半月板后角间的连接部显示更清楚，用抓钳夹住半月板的游离部分，向前方用力牵拉，同时将半月板切割钳或推刀放入关节至上述连接部并将其切断，顺利取出半月板撕裂片段。在牵拉半月板游离片段时，应根据其大小，长短，牵拉部位不同，若游离片段太大太长，在切断游离片段与前角（或后角）连接部分前，先对撕裂片段进行处理，将其切成一定大小，使其便于牵拉，夹住后拉向半月板滑膜缘，有时还需要适当的旋转。牵拉的目的是一方面使游离部分与半月板前角（或后角）的连接部显示得更清楚，另一方面是使该连接部保持一定张力，便于半月板推刀或切钳的切割。在用推刀切断后角时，应注意切勿使推刀用力向关节后方推，而应该在不牵拉撕裂的半月板时将推刀放至后角上述连接部，并相对固定，用半月板抓钳夹住半月板的游离片段向推刀靠拢，使推刀能感受到一定的作用力，从而切断半月板碎片与半月板后角的连接处。应避免用推刀用力向后方推，损伤关节后方的血管神经结构。最后还要再次检查所留半月板的情况。如果后角处保留太多，术后膝关节过屈时，可能会遗留疼痛症状。因而须将其切成较圆滑的形状。在切除过程中，切割器械与被切的半月板组织应始终处于直视下，避免并发症的发生。在操作过程中，特别是切断前角或后角与半月板连接处，有时用直的半月板切钳完成有较大困难，可改用向左或向右的45度弯头切钳，更有利于操作。如果半月板裂口不大，而且位于有血管区，还可采用吸收半月板钉固定的方法，使裂口愈合。但在固定或缝合前需对裂口进行清创处理，使其更有利于愈合。

　　三入路技术的优点与不足：

　　通过辅助入路，一方面放入半月板抓钳，另一方面多了一个观察半月板和被撕裂部分的角度。放入半月板抓钳后，通过半月板抓钳对半月板游离部分的牵拉，使半月板的游离部分与前后角的连接部分显示更清楚，并可保持一定的张力，使切除更有效，更安全。特别是在切除后角时，减少了半月板切割器械向后方的推力，从而减少损伤关节后方血管神经结构的危险，也缩短了手术时间。但三入路法，由于需要髌尖或前内前外入口附近另建一个入口，增加了皮肤切口，尤其是中间入路，可能会使病人出现髌前疼痛和不能跪床等症状。

　　第三种情况：裂口位于半月板边缘（滑膜缘）。有的仅仅是单纯的纵裂，而且撕裂的部分无游离和移位，另有一部分则是游离部分已脱位于髁间（也是一种提蓝状撕裂）。

　　手术方法：

　　如果是提蓝状撕裂，可按第二种情况实施手术。如果撕裂口不大，裂口边缘组织整齐，稳定，平衡，则可以采用缝合治疗。有时因半月板的游离碎片较大妨碍视野，也可以将半月板分段切除，即先将大块半月板片段中间部分用半月板切剪或剪刀切除大部，再切除前角的残留部分，最后采用三入路技术，用半月板抓钳夹住所留半月板，充分显示半月板撕裂部分与后角的连接部，用推刀或半月板切钳将其切断，完成切除过程。在牵拉半月板撕裂片段显示其与后角连接部时，有时需要进行适当旋转，方能观察更清楚，切除更方便。而且切除时不要切除太多组织，以防将要保留的后角损伤，或损伤交叉韧带。在上述操作过程中，作者认为，从内侧入口放入关节镜，从对侧入口进入半月板切割器械，操作更方便。但有时在切除后角时，则应采用外侧入口插入抓钳，夹住半月板游离片段，向外侧间隙平行牵拉，这样半月板的后角显示更清楚，用半月板切钳从中间入口进入关节直达半月板后角的游离缘。能更满意地将半月板游离的片段切除，而又不损伤后角附着点。上述过程完成后，也应和其他方法一样，再次探查保留的半月板边缘，用探钩检查其是否还有撕裂存在和所留半月板的边缘是否完整，稳定和平衡。最后用电动刨削系统修整切除的毛粗不整的边缘，彻底冲洗吸引，并适当屈伸膝关节清除关节腔内的半月板碎块。

　　如果半月板的纵裂仅限于半月板的一面（股骨面或胫骨面）即胫骨面的撕裂可用探钩探入，但未穿透至胫骨面。反之亦然。但胫骨面的撕裂更难观察和探查。这时不要用力探查，以免将裂口扩大。可采用适当力度打磨裂口（建立新鲜面）。有文献报告，将血凝块放入裂口内，加之术后膝关节适当固定，可促进其愈合。作者认为此种损伤可分为两种情况处理。一种位于游离缘的不全撕裂，裂口小时采用第一种纵行撕裂的处理方法处理――即行部分切除术。另一种位于滑膜缘的撕裂，则可采取适当清创和放入凝血块的方法。但后一种方法的不利之处是术后需适当固定膝关节和存在再损伤再手术的可能。所以临床医师应根据患者和本医院的情况，选择相应的手术方法。

　　2、水平撕裂：

　　水平撕裂也叫层裂，在中老年患者内侧半月板体后部和外侧半月板体部较多见。有时半月板被撕裂成似“鱼口状”，被分成上下两层（见图）。小范围的水平裂会随时间的推移和关节的磨损，形成其他的撕裂，或形成上下两瓣，或形成更为复杂的撕裂。

　　手术方法：首先进行全面细致的诊断性探查，确定水平裂的范围和切除的方法。先经对侧入口放入关节镜，调整视角，中心对准外侧半月板体后部。同侧入口插入关节镜切割器械。如果撕裂范围较广泛半月板难以保留，则可用钩刀在半月板胫骨面上的边缘，沿半月板的弧度，在半月板边缘切开一条纵口。再向前向后扩大裂口。用半月板切钳向前切除前角（层裂的上层）。再向后用半月板切钳，切至半月板的后角。再伸入探钩探查剩余半月板，如边缘仍有裂口则需行半月板全切除术。具体方法：先将层裂裂口扩大使其变成提蓝状撕裂，以后再按“提蓝状”撕裂的方法处理（图）。同其他切除方法一样，在完成切除过程后，也应对所留边缘用探钩进行探查，确认有无其他撕裂后，用电动刨削系统，修整所留半月板边缘，使其形成一个平衡稳定的半月板周缘。随时间推移和关节负重活动摩擦，切除后较厚钝的边缘会逐渐变成接近正常半月板边缘的薄而锐利的形状。但如果局限的，小范围的层裂，则可按半月板纵裂处理，只做撕裂部分及其附近部分正常半月板切除。经上述处理后，再用探钩探查切除的边缘有无其他损伤。再用电动刨刀刨削修整后，彻底冲洗关节吸引清除所有半月板碎块。对于半月板的层裂范围虽然不大，但已累及至滑膜缘的撕裂类型，必要时应行次全切除术，而不要为了保留较多的半月板，而遗留下已撕裂的边缘。特别是中老年人的这种损伤，有时较难判断切除的范围是否足够。因此，需要边探查边切除。有时内侧半月板体后部的层裂，由于股骨于胫骨间的关节间隙很窄，给切除带来很大不便。此时第一需要有耐心，第二让助手保持膝关节外翻的同时，适时调整屈伸角度，并借助电动刨刀进行间断刨削吸引，保持视野清晰，切勿动作过大造成关节软骨损伤，直至完成切除过程。

　　3、斜行撕裂：

　　斜行撕裂是从半月板很薄的游离缘，向前或向后滑膜缘的斜行裂。前者较前斜裂，后者称后斜裂。它往往是全层的，垂直的较多见。但也有一部分斜裂，虽然是全层的，但并不垂直，而是介于层裂和典型的斜裂之间（图）。多发生在体后部。在临床上发现有这种撕裂的病人，病史大多比较长。探查中当发现薄而锐利的光滑的半月板游离缘 ，变为毛糙，不光滑，宽度不规则，甚至缺损时，应该注意用探钩仔细检查半月板的胫骨面和股骨后髁后面及后关节室内，有无半月板的撕裂片段反折于此。有时前后斜裂并存，但这种损伤，多数出现在半月板靠近游离缘的三分之一至二分之一的位置。

　　手术方法：

　　根据详细探查结果，即半月板撕裂的大小，类型和部位，决定采取何种手术方法。小范围的前后斜裂，用半月板切钳切除撕裂部分和邻近的部分正常半月板即可。体部的小斜裂可采用双入路法。可经前外侧插入关节镜。前内侧放入半月板切钳（图）。切除撕裂部分半月板同时切除一部分邻近正常的半月板。用电动刨刀修整边缘，再次探查所留边缘无其他损伤后，冲洗关节，吸引清除碎块。作者认为，对于上述撕裂类型，不全使用钩刀或推刀，因为使用钩刀或推刀切除小范围的撕裂时，力量不容易掌握，而且与器械的锋利与否有很大关系。力量控制不好，有可能将应该保留的正常半月板组织损伤，而最后不得不切除较多的正常半月板。所以使用半月板切钳或蓝钳更容易控制切除时的力度和范围，更能安全准确地切除应该切除的组织。

　　如果半月板斜行撕裂的范围较大（游离部分较大），则可以采取以下两种方法完成切除过程。探查确定半月板撕裂的范围后，一种方法是采用切除的方向与裂口会合的方法。如果撕裂位于体后部的后斜裂，从前外侧置入关节镜，将视角调整对准撕裂口的基底部（根部），从对侧放入半月板切钳或蓝钳至上述部位（图）。从正常半月板部分开始，一口一口咬除，向撕裂口的根部靠近，直至与撕裂口会合，但为了防止半月板碎片漂离视野，可在距离口根部保留很少一部分，不使其呈完全游离状态，在用半月板抓钳或髓核钳取出时，稍用力扯断此连接，顺利取出。必要时应适当扩大皮肤切口，以避免切口阻力太大，抓钳松脱，半月板片段进入关节其他部位或卡于皮内或脂肪垫后，造成寻找困难，延长手术时间。另一种方法是从撕裂口开始，用半月板切钳或蓝钳，切向正常部分半月板（图）。前一种方法采用双入路技术即能较好地完成切除过程，而后一种方法，则采用三入路技术更好。因为从辅助切口进入半月板抓钳后，能使半月板裂口的根部显露更清楚并保持一定张力，更有利于切除。如果是较大的前斜裂，作者认为选择第一种切除方法：即采用双入路技术从正常半月板向撕裂口根部会合的方法较好。也可采用三入路技术，用钩刀沿半月板斜行的撕裂口向前方扩大撕裂口至半月板前角，最后用半月板切钳切断其与前角的连接。同样此时也需要保留一小部分组织，在取出半月板撕裂片段时稍用力将其扯断，而顺利拖出，否则容易使半月板的片段漂离视野，造成取出困难。完成整个切除过程。保留半月板边缘的修整及冲洗等操作同前

　　有时在切除前斜裂时，用直头和45度弯头均有一定困难，则需用90度切钳或蓝钳才能完成。即从内侧入口置镜，将视角调整至前角，从外侧入口放入90度弯头切钳或蓝钳，依次切除半月板前角的撕裂。此时使用推刀或切刀也能完成切除，但有损伤前交叉韧带的危险，应控制好切除时的力度。

　　4、活瓣状撕裂：

　　活瓣状撕裂是指，半月板撕裂的片段，呈一端游离，而且是全层的撕裂。既可以发生在半月板的股骨面――叫上瓣撕裂，也可出现在其胫骨面――叫下瓣撕裂。病史较长者，有时撕裂的片段可能藏于股骨髁的后方，或掉于胫骨平台边缘的间隙内，探查时应该注意，防止遗漏。

　　手术方法：在进行全面的关节探查后，可根据半月板不同位置的撕裂，选择相应的手术方式，既可采用双入路技术，也可采用三入路技术。对于位于体后部或后角的活瓣状撕裂，可从内侧入口置镜将视角调整至体后部或后角的活瓣状撕裂处，从外侧入口插入半月板钳或蓝钳，即双入路技术。如果经用探钩检查，半月板仅仅为单纯的瓣状撕裂，则可用切钳或蓝钳将活瓣切除即可，表面再用电动刨刀修整磨平，不必切除过多的半月板组织。如果活瓣的基底已有明显变性，不稳定，或半月板的“活瓣”切除后所留半月板表现明显的凹（活瓣较厚），则应继续切除部分正常的半月板组织。以使所留的半月板及其周缘是稳定的平衡的。与半月板斜裂的切除方法相同，在切除活瓣时也不要从基底部一下咬断，使活瓣呈完全游离状态，而造成随水流漂移，造成难以寻找。也需在基底部保持一丝连接，便于用半月板抓钳夹住取出。如果半月板的撕裂位于半月板的半月板前角或前体部，则需从外侧入口置镜，内侧入口进入半月板切割器械。在选择半月板的切割器械时，在上述情况下，应首选半月板切钳或蓝钳，这样能既安全又快速的完成切除过程。但是如果活瓣状撕裂损伤已累及半月板的整体，则需按斜裂或层裂行半月板部分切除术。如果采用三入路技术，可在上述操作过程基础上，在髌尖下方髌腱中央再建一入口，用于半月板抓钳的进入通道。即用抓钳夹住半月板的活瓣，使其基底与半月板间的连接显示很清楚，将半月板切割器械置于活瓣的基底部，一口一口咬除其连接部。如果半月板其他部分完好，也可用钩刀或推刀进行切除，既采用三入路技术，内侧入口，插入关节镜，调整视角至半月板撕裂部位，中间入路进入半月板抓钳抓住撕裂的瓣，使其与半月板之间有一定的张力。从外侧入口将钩刀（或推刀）放置活瓣的基底部（根部）。用推刀轻轻向前（或向后）推，切断其连接。但前提条件是钩刀或推刀一定要锋利，否则将难以完成上述切除过程。相比之下，前角部分的撕裂，切除时难度要大于体后部的撕裂。有时还要根据操作的需要，交换入口。

　　对于位于半月板胫骨面活瓣状撕裂，一定要仔细探查其损伤范围的确切边界。在切除时，以用半月板钳一口一口咬除为好。这样比较安全。完成上述操作后，与其他方法一样，也要用刨刀对切除后所留半月板进行修整，彻底冲洗，吸除碎块。

　　5、半月板横裂（放射状撕裂）

　　横行撕裂是指从半月板游离缘向周缘的撕裂，多见于外侧半月板体部。产生的原因可能与外侧半月板前后径较小，在膝关节活动过程中，外侧半月板内缘被拉直（将弧形拉直）。使前后径变大而导致半月板内缘撕裂，这种撕裂一般是全层的。根据撕裂的程度大小，可将其分为Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度。Ⅰ度为不完全的，仅限于游离缘的小范围撕裂，撕裂口有时可向前或向后形成所谓鸟嘴样撕裂（实际上是斜裂的一种类型），适用于半月板部分切除术。Ⅱ度指半月板横裂的裂口已延长至半月板的红白交界处。常常需要行半月板次全切除术或大部分切除术。Ⅲ度则是指撕裂已波及半月板的滑膜缘，使半月板横行断裂为前后两部分，通常不伴有层裂和纵裂。多发生在半月板的体部（中后部）。因为半月板断裂端的异常活动会牵扯滑膜引起疼痛，所以这样的撕裂在临床上症状体征多数较明显。因此而较早的得到手术治疗。如果病史较长，往往由于半月板的断裂端对股骨髁半月板区（负重区）的啃切和磨损，造成关节软骨的损伤。

　　手术方法：

　　体位：与其他撕裂手术时的体位相同。

　　上述三种类型撕裂，在切除时方法略有不同，第一种情况（Ⅰ度），因半月板损伤范围较小，按半月板部分切除术的操作程序即能很好完成。类似于前述的小斜裂和小纵裂的切除方法。第二种情况（Ⅱ度）如果半月板的横裂为单纯的，裂口尚未到达滑膜缘，则按半月板次全切除术的方法处理。

　　因为横裂大多发生在外侧半月板的体部，撕裂的半月板又没有活动的片段。所以采用双入路技术大多数情况下即能完成切除。一般情况下，可在外侧入路置入关节镜，将视角调整至半月板的撕裂处。从内侧入路插入半月板的切割器械，将半月板切钳或蓝钳放至撕裂处，依次咬除半月板的前瓣和后瓣至撕裂的外侧边界。然后将半月板裂口附近正常半月板组织切除一部分，使所留半月板呈自然弧形（图）。再次探查所留半月板边缘，是否有撕裂残留，清理吸净半月板碎片。然后用电动刨削刀修整边缘。第二种情况的另一种切除方法是在内侧置镜观察，而在外侧入口插入半月板钩刀或推刀。用钩刀时需将够刀放入半月板的中部裂口内,先前用力(沿半月板的纵轴方向),将半月板前瓣的裂口扩大,然后再采用与撕裂口会合的方法,切除前瓣(图).也可用推刀放入裂口内沿半月板纵轴向后切开半月板后瓣,再选用半月板切钳切除后瓣(图).用半月板切钳切除后瓣时,仍可将关节镜留在内侧入口,从外侧入口插入半月板切钳,具体操作方法类似于后斜裂和后部纵裂的切除方法.在使用钩刀或推刀进行切除时,首先要保证其锋利.如果推刀钩刀较钝,在操作过程中不易控制切除的力度和范围容易将本该保留的半月板损伤,造成半月板切除过多.第二用力切勿过大过猛,以防损伤关节内正常组织结构和正常部分半月板组织.因此,作者主张,使用半月板切钳或蓝钳进行上述切除较为安全可靠,而且效率高.第三种情况(Ⅲ度)则需要切除大部分半月板组织,实际相当于半月板次全切除术.对于撕裂已发展至滑膜边缘的横裂,可先将半月板与滑膜交界处用钩刀或推刀切开,人为造成其纵裂.一种方法是沿上述人为纵裂,用半月板切钳向前或向后至前角或后角,完成切除过程.另一种方法则是先从半月板前角或后角切起,向中部的撕裂口靠拢,完成切除(图).为了获得更好的效果,在术中应根据实际情况随时更换调整关节镜的观察角度和器械入口,便于操作.在进行上述切除时,应先处理半月板的前体部,然后再处理体后部,这样视野更清晰,操作更容易.无论选择哪种切除方法,都需要在切除后,用探钩检查所留的半月板边缘,确实无其他撕裂后,用电动刨削系统将半月板边缘修整,反复冲洗关节腔,彻底吸净半月板碎片.

　　六、关节镜下半月板损伤的其他治疗方法

　　（一）缝合法

　　镜下半月板的缝合术分为外向内、内向外、内―内三种缝合方法，其中还有单管技术和双管技术之分。学者们认为只有10-15％的半月板撕裂是可修复性的，具体的方法和步骤将由钱老师专门讲授。我不再叙述。

　　（二）激光治疗法

　　关节镜下激光技术的临床应用，超始于80年代初，CO2首先被引入，其他还有Na-YAG激光，Ho-YAG激光，具体内容将由杜老师来讲。

　　（三）射频技术

　　射频技术是近年来才引入关节镜下治疗，这项技术也将由杜老师讲解。

　　七、半月板切除过程中需注意的问题

　　1、入口的选择

　　在选择入口时注意既不要过高也不要过低，也不要偏中央旁近髌腱。因为过高过低均使关节镜和器械与胫骨平台形成一定的角度。既不利于观察，也不利于操作。而偏中央离髌腱太近，则镜子视野易受到髌前脂肪垫的影响，而妨碍观察和操作。

　　2、器械的选择

　　应根据半月板撕裂的类型和位置选择不同的器械，以达到缩短时间，操作方便、减少并发症和副损伤的最佳效果。如处理体后部的损伤，应尽量使用punch等不很锐利的器械。这样既能顺利切除病变的半月板，又能避免软骨损伤和血管神经的损伤。而在处理体部边缘的纵裂时，则可选用锐利的推刀或钩刀，因为这样可以加快切除的速度，缩短手术时间。切到一定程度后，小心切除半月板的游离部分与前后角的边接部。另外，变性钙化的半月板切除时不宜开始就用切钳咬，可先用髓核钳反复夹持，待其软化后再用切钳咬除。

　　3、力量大小的掌握

　　在关节镜的镜下操作中，能否控制掌握好力量的大小，对避免并发症有时是非常重要的。术中应根据不同组织的不同质地选择不同的器械和使用不同的力量，达到既准确，力量又恰到好处。这样既可防止用力过大损伤正常组织，又可避免损坏器械。特别是处理半月板体后部及后角的，使用推刀和切钳（punch）时切不可用力过猛，或用剪刀用力向后剪，以免损伤周围血管神经，造成严重并发症。

　　4、注意保护正常组织

　　器械进出关节时应保持准确的同一入口。确定入口后，进器械前可先用弯钳对入口稍加扩大，以使器械的进出较顺利。遇到关节隙较窄时，更应注意操作的准确性。防止损伤关节软骨和前十字韧带。

　　5、镜下操作应完全控制在关节镜的可见范围内。这也是避免出现并发症和损伤关节镜的重要原则。

　　6、半月板边缘的处理技巧

　　半月板边缘切除不要太“苦”，要留“情面”，否则容易损伤关节囊，造成关节液的大量漏入小腿后外侧筋膜室，形成间隔综合症。

　　7、半月板部分切除时边缘的剩余部分应均匀一致，保持相同的张力，不要宽窄相差过多，而造成半月板运动时受力不均，形成新的损伤的基础。

　　8、对合并有关节鼠（游离体）及其他情况的处理

　　遇到半月板损伤同时又发现游离体的，应先取出游离体，以防在切除半月板过程中游离体交换位置，甚至不知去向，难以取出，无谓延长手术时间。关节的滑膜嵌入也应先处理，否则容易忘记。再有，不要由于追求速度而造成关节内组织的损伤。

　　9、在检查中发现其他情况的处理

　　在关节镜的探查中如果发现了除半月板损伤以外的情况，而这种情况在术前又没有症状的，如骨刺，则尽量不予处理。再如前十字韧带陈旧断裂，术前并没有关节不稳，则本手术只解决半月板损伤带来的问题。总之，适可而止。

　　八、半月板切除可能发生的并发症

　　（一）关节内并发症

　　1、误伤关节轻骨和交叉韧带及肌腱

　　2、关节内器械断裂

　　3、关节内血肿及关节感染

　　4、关节粘连

　　（二）关节外的并发症

　　1、止血带损伤

　　2、膝关节周围血管神经损伤

　　3、小腿肌肉筋膜间隔合症

　　4、切口感染

　　盘状半月板：盘状半月板（盘状软骨）与正常半月板的塑形不同，形似盘状，顾名思义叫盘状半月板，对于它形成的原因，目前仍在争论。多数学者认为是胚胎发育过程中出现异常所致，在我国发生率较高，外侧多于内侧。临床上以Smillie分型方法，将其分为原始型，中间型，和婴儿型。原始型：完全呈盘状，中央游离缘厚而且短。股骨髁和胫骨平台的相对关节面被完全分开，其厚度一般为56mm。幼儿型：结构大致与正常半月板接近，体部较宽大。中间型：较原始型小。中央部较薄，其中央游离缘薄而透明，有二个切迹，一在前中央附着点之后，另一在后中央附着点之前。二切迹间有凸面朝向关节中部。

　　因为盘状软骨较正常半月板宽大而且较厚，它不象正常半月板仅在关节间隙的边缘充填股骨髁和胫骨平台之间的间隙，而是垫在两者之间，使两关节面不能直接接触。个别的盘状软骨畸形，上面有两个横嵴，横过其间。运动时股骨髁越过此嵴发生弹响出现酸痛症状。由于形状呈盘状，又位于股骨髁和胫骨平台之间，在膝关节运动时，股骨髁与胫骨平台之间的摩擦，挤压扭转使盘状软骨损伤机会远远多于正常半月板。损伤类型可以是纵裂，斜裂，活瓣状裂，也可以是层裂。而临床术中所见则以层裂和复合裂更为多见。

　　盘状软骨损伤的临床表现：

　　盘状软骨损伤临床上除一般半月板损伤的症状外，主要表现为：膝关节屈曲和伸直受限。多数病人又膝关节伸直和运动过程中的弹响和疼痛，部分病人有交锁症状，以儿童为多发。个别病人还可以有关节错动感，易与膝关节交叉韧带断裂相混淆。因此，在临床上诊断盘状半月板损伤时，除上述症状体征外，最好进行核磁共振或关节造影检查，以明确诊断，熟练的B超医生也能对诊断提供帮助。

　　盘状半月板损伤的治疗：

　　对于盘状半月板损伤，是应该全切还是部分切除进行成型术，各家意见不一。主张全切的作者认为：患者的主要症状就是由于损伤的盘状软骨造成的，如要部分切除，应该切多少，保留多少，难以确定。而且部分切除可能残留症状，而使患者蒙受二次手术之苦。支持部分切除的作者认为：患者术前有症状是由于半月板撕裂后半月板的异常活动造成的，半月板的功能主要是保护关节面，减震缓冲作用，将半月板全切除势必造成股骨髁和胫骨平台软骨间直接撞击，易导致软骨损伤，甚至骨赘的过早出现。另外盘状软骨多数较正常的半月板厚。全切除后膝关节患侧留下较大间隙，容易形成膝外翻。有的作者认为Wrisberg型的盘状软骨缺少半月板胫骨韧带的后部连接而使后角不稳，应行全切术。我们认为在切除病损的半月板后，应尽量保留半月板稳定的边缘部分（成型术）。而且留下的边缘应修成斜坡状，以减少对股骨髁的撞击和磨损。但是如果半月板的边缘已经受到累及而变得不稳定，不要勉强保留，以免留下“后患”。

　　盘状半月板损伤的镜下表现：一部分盘状软骨在镜下往往不能见到锐利的游离缘，而见到的仅仅是圆钝较厚的游离缘。还有一部分盘状软骨没有游离缘，见到的仅仅是破裂口（图28）。还有一部分患者的盘状软骨，镜下所见表面光滑完整，没有任何撕裂的痕迹。用探钩探查时，表面仅有“波浪”出现。发现这种现象提示盘状软骨有层裂（水平裂），在探查时应该与以重视。另外还应将探钩尽量向盘状软骨的后方探查（图29），确定撕裂的位置，选择最佳的手术方法，切除病损组织。

　　切除盘状半月板的方法有以下几种，可以根据损伤的不同情况和手术器械的情况选择合适的方法：

　　1、前角或后角或者体部边缘纵裂

　　这种情况可以在内侧入路用关节镜监视，外侧入路进钩刀或推刀，沿裂口向前或向后将裂口扩大，使中间部分半月板大部分游离，再用半月板切钳切断前角或后角而完成切除过程。在用推刀切断前角时注意，不要用力过猛，以防损伤前交叉韧带的下止点。在切除后角时应在视野十分清楚，充分显示后角的前提下，必要时应在髌尖下方，髌腱中央再建一入路，用半月板钳夹住已大部分游离的半月板弄清裂口的位置，切断后角。在盘状软骨切除后，取出时应注意使半月板钳牢固夹住半月板，适当扩大切口，在向外牵拉时应有一定旋转，同时用血管钳用力撑开切口。以防由于半月板碎片过大，切口较小，钳夹不够牢固，造成半月板碎片弹入关节内，或存于皮下，寻找困难，无谓延长手术时间。上述处理完毕后，还应再次探查半月板边缘是否存有层裂。如果保留的边缘不够稳定，则应完全切除。

　　2、盘状软骨裂口在中央

　　此种损伤的切除方法有二种。一是用蚕食的办法用半月板切钳一块一块切，一直到边缘或完全切除。这样需要在手术中经常清理切除后的半月板碎块，较费时间，但较安全。另一种方法是采用第一种切除方法，用钩刀或推刀，在盘状软骨的边缘欲切除的地方开始，将半月板切开逐渐向前后扩大，再切断前后角而完成切除过程。后一种方法需要有一定的经验。必要时可能需要采用三入路方法，方能达到快速安全的效果。

　　3、还有一种切除方法，介于两者之间，结合两种方法的优点。即对盘状软骨采用分割切除，分次取出，最后修整。首先用探钩确定盘状软骨撕裂的位置，用钩刀或推刀将盘状软骨切割成条状。用半月板切钳将其分次切除取出。处理前后角。最后视半月板边缘的情况决定是保留边缘一部分还是全部切除。此方法的优点是无需第三入路。视野清楚，较安全，避免半月板碎片较大时遮挡视线。半月板碎片相对较小不必将入口扩得很大，留下明显疤痕。但它需要关节镜操作熟练有一定的经验。

　　4盘状软骨层裂：

　　切除这种损伤类型的盘状软骨。可以根据术者的习惯选择采用上述方法。

　　半月板囊肿的诊断和治疗

　　半月板囊肿是在1904年由Ebner首次报道的。发病年龄主要为年青人，多数发生在外侧半月板，于内侧之比为5：1――10：1。

　　[病因]：至今未能肯定。Zadok 和Taffe认为是先天异常，也有部分作者认为是由损伤引起。国际知名膝关节外科专家 Smillie同意此种观点。理由有1，此病多发于青年男子，活动多，容易受伤。2，多发生在体部，此处经常受到挤压容易受伤，应与N窝囊肿鉴别。3，在矿工中较多见。作者更支持反复损伤所引起，因为发病者中大多数是从事体育训练者。

　　[病理]大体解剖上表现为一种纤维囊性的肿物，切面可见为单房或多房性含有胶冻状液体，类似于腱鞘囊肿。囊肿与半月板紧密相连。而且在镜下可见有小的囊肿在半月板内，因此囊肿增大时症状明显，休息后囊肿张力下降，症状也减轻。对于囊肿与半月板损伤的关系目前仍有争论。Smillie认为凡有囊肿就一定有半月板撕裂。有的作者却持相反意见，认为半月板囊肿很少合并半月板损伤。作者临床所见的病例，以上两种情况均有。在关节镜尚不普及时，仅切除外侧半月板囊肿（探查时未见有半月板损伤）。症状也得以解除。近年关节镜下操作技术的提高，使半月板囊肿的切除在关节镜下即可完成，不用再另外进行皮肤切开。外侧半月板后角的囊肿，有时可引起腓总神经的麻痹，应予注意。

　　[临床表现]

　　在膝关节内外侧间隙处发现局限性隆起，伴有活动后疼痛，压痛，基底比易移动。症状的轻重与病人的膝关节活动多少有关。关节屈伸活动时体积有变化，屈曲时减小或消失。活动多时囊肿增大，张力增加，症状加重。位于前体部，过伸时常常有疼痛。位于体后部者全屈时会感疼痛。50％以上的病人有一次或多次膝关节受伤史，偶有膝关节打软等半月板损伤症状。体检可见囊肿常位于膝关节前外侧，大小不一，有韧性，触之移动少，但有压痛。股四头肌有萎缩。普通照像无异常发现。应进行B超和MRI检查以明确囊肿的大小和具体位置与相邻组织的关系。为手术提供参考。镜下所见。轻者可见半月板体部滑膜隆起，轻度充血，探之有囊性感。将肿物切开后，可见有淡红色胶冻状液体流出。

　　[治疗]

　　半月板囊肿的治疗主要是手术治疗。

　　切开治疗：对于囊肿较大的应在充分显露剥离囊肿的同时仔细探查半月板的情况。当切除半月板后，发现半月板的外缘有层裂时，应连同半月板一起切除或大部分切除。而如果半月板边缘没有损伤时可仅切除囊肿，将关节囊和半月板的边缘缝合在一起，防止复发。

　　关节镜下治疗：在细致探查的基础上，先将囊肿表面切一小口，吸净囊液，再用探钩探查囊肿腔的大