指南解读：急性胰腺炎并发症的诊治
　　2013年12月03日09:10
　　中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海) (acute pancreatitis， AP)与2003版中国AP诊治指南(草案)比较，对AP并发症描述更加具有条理性，分类详实叙述了局部并发症和全身并发症的特点及处理要点，现就AP局部和全身并发症的部分要点结合笔者临床实践作进一步解读。
　　一、AP局部并发症
　　2013版指南依据AP局部并发症的特点和转归将其分为5类：急性液体积聚(acute peri-pancreatic fluid collection，APFC)、急性坏死物积聚(acutenecrotic collection，ANC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)、包裹性坏死(walled-off necrosis， WON)和胰周脓肿(infectednecrosis)。此定义更加符合胰腺炎的发展历程。据此可以更加清晰地判断局部并发症，规范诊疗行为，同时更利于开展临床和基础科研。具体而言，AP初期，胰腺周围尚未形成完整包膜的渗液，称之为胰周APFC，若后期形成完整包膜，则转化为胰腺假性囊肿，这一过程往往需要4周左右。若早期胰腺周围渗液中含有较多坏死物，则为ANC，后期则转化为WON；若以上2种病理过程中出现细菌感染，则转为胰腺脓肿，感染的诊断可依据直接证据，如细针穿刺物细菌或真菌培养阳性，或者感染间接征象（增强CT提示的气泡征）。2013版指南指出局部并发症并非判断AP严重程度的依据。其他局部并发症还包括胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。
　　二、局部并发症的处理
　　假性囊肿、WON大多数可自行吸收，引流指征主要取决于患者的症状，如反复发作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黄疸等，若临床随访囊肿持续增大，或出现感染症状时，也应予引流治疗。引流路径首选内镜引流，其次再考虑经皮及外科手术引流。内镜引流分为经乳头引流、透壁引流以及经乳头和透壁联合引流。影像学判断假性囊肿与主胰管相通，首先选择经乳头引流，支架或引流管近端置入囊腔内，若支架能越过主胰管漏口，则引流效果更好，但当囊肿巨大，经乳头引流可能效果不佳，此时应考虑联合透壁引流。透壁引流指经胃壁或十二指肠壁置入一根或多根引流管至囊腔内，超声内镜评估能更好地定位穿刺点、实时引导穿刺，有利于降低并发症。穿刺引流术后常规需预防性抗感染治疗，4- 6周后复查CT，若囊肿消失可内镜下拔除内支架。
　　2013版指南指出，胰周脓肿首选穿刺引流，经皮穿刺置入较粗直径引流管，若引流效果差，建议进一步外科手术治疗。目前也有个别报道透壁引流清创胰周脓肿。随着技术的进步，除常规开腹手术外，采取腹腔镜、经皮肾镜等技术进行坏死组织清除也相继开展，使得治疗效果得到进一步改善。Parekh等研究发现应用腹腔镜进行坏死组织清除是有效可行的，和开腹手术相比，应用腹腔镜清除坏死组织减少患者炎性反应，符合“损伤控制”原则。针对胰腺炎局部并发症的治疗，强调个体化治疗理念，以非手术治疗为基础，配合适当、适时的内镜放射介入、外科干预的综合治疗体系。
　　三、AP全身并发症
　　2013版指南中指出，全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹脏间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、 胰性脑病 (pancreaticenc ephalopathy，PE)。2013版指南详细表述了器官功能衰竭包括呼吸、循环、肾及胰性脑病等，出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭，器官功能衰竭决定AP的严重程度。
　　重度急性胰腺炎(severe acute pancreat:itis，SAP)对于呼吸系统的影响十分常见，主要原因为通气降低、通气与血流平衡遭到破坏、补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积诱发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，发病初期主要表现出低氧血症，随着病情的恶化会引起肺部并发症类似肺水肿、胸腔积液及ARDS(主要症状表现包括呼吸加快、呼吸困难和紫绀等)，呼吸衰竭是SAP初期导致死亡的重要因素。SAP亦会对心脏产生程度不一的影响，病情较轻的患者出现如心率增快和心律不齐症状，病情严重的患者则可能出现心肌梗死、心源性休克、心室颤动，甚至引起心包炎或心包积液。SAP对肾脏功能的影响，在病情较轻的患者表现为肾小管或者肾小球功能异常，表现为一过性少尿，在病情严重的患者则可能出现急性肾功能衰竭。
　　SAP时因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等进入脑内，对脑组织与血管产生影响，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群称为胰性脑病。常见的症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫等。
　　四、全身并发症的处理
　　胰腺炎早期治疗的液体复苏非常重要，是其他各种治疗的基础，2013版指南中对液体复苏也阐述得较为详尽。2013版指南在阐述持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacanent therapy，CRRT)在SAP中的应用、ARDS时的处理方面较2003版指南更为详细和实用。
　　CRRT是指在较长的时期内代替受损肾功能的体外血液净化疗法，每天治疗长达24 h，不仅能清除过量的液体，而且还能清除中小分子废物，调节电解质、酸碱平衡，联合血液吸附清除血液中TNF-和IL-1等炎性介质。SAP伴发急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、严重水电解质紊乱、全身炎性反应综合征采用常规治疗效果不佳者建议行CRRT，CRRT能有效改善患者全身炎性反应，维持内环境稳定，有条件的单位越早进行则效果越显著。
　　ARDS是AP最严重的呼吸系统并发症，见于15％~20％ AP患者，通常发生于病程的2-7 d，但也可在早期即迅速出现。其肺部病理变化、临床表现与其他病因所致的ARDS相似，患者出现明显呼吸加快(达35~40次/min)、呼吸窘迫、紫绀，PaO2明显降低（＜8.0 kPa)，吸氧也难以纠正以上症状。胸部X线片可见弥漫性网状或片状阴影。虽然SAP患者的ARDS发生率较高，但单纯水肿型AP也有并发ARDS的危险性，一旦疑为早期ARDS者，高浓度吸氧后Paoz仍<8 kPa时，则应立即行机械通气。机械通气需根据患者的情况分别选用间歇正压呼吸或呼气终末正压呼吸，以提高功能残气、改善肺顺应性、预防肺泡萎陷，并减少肺内分流。
　　五、经内镜逆行胰胆管造影( endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)术后胰腺炎
　　ERCP术后胰腺炎是医源性胰腺炎之一，是ERCP最常见且严重的并发症，因为该并发症可导致住院时间延长、出现合并症，偶可致死。根据患者ERCP操作后出现腹痛、腰背痛，恶心（伴或不伴呕吐），同时血淀粉酶升高，临床可诊断ERCP术后胰腺炎。ERCP术后的24~48 h应进行对比增强腹部CT，明确局部并发症情况。术后血清淀粉酶水平可高度预测ERCP术后胰腺炎的诊断和病情演变。ERCP术后胰腺炎一旦确诊，治疗基本同其他病因导致的胰腺炎，近期有研究者急诊置入胰管支架治疗ERCP术后胰腺炎，结果显示临床有效，但尚需大规模临床研究结果支持。
　　ERCP术后胰腺炎的诊治关键在于预防而不在于治疗。预防ERCP术后胰腺炎是包括术前评估、技术操作、术后管理的综合体系。预防ERCP术后胰腺炎最基本的原则是只有在明确ERCP获益的情况下，才进行ERCP诊治，即ERCP指征越不强烈，术后胰腺炎风险越大。如年轻女性腹痛原因不明，怀疑是壶腹乳头括约肌功能不良，影像学提示胆道无明显扩张，进行ERCP尤其危险，术后胰腺炎风险超过40％。其次，熟练使用十二指肠镜及其配件，严格进行ERCP操作培训。操作过程中尽量减少反复插管、导丝进入胰管及胰管显影。ERCP术后胰腺炎高危患者建议置入5Fr、3 cm短胰管支架，若5~10 d末脱落建议行内镜取出，以免对胰管造成进一步损害。多项研究表明，非甾体类抗炎药可以减少ERCP术后胰腺炎的发生和降低严重程度。对于高危患者建议术后常规直肠内给予吲哚美辛。部分研究显示，生长抑素、奥曲肽、蛋白酶抑制剂等对预防ERCP术后胰腺炎有效，可在临床中酌情使用。