胃癌外科治疗的现状与思考

　　自从一个世纪前（1881）Billroth首例胃癌切除成功至今，胃癌的外科治疗已有百余年的历史。历经数十年的探索和经验总结，人们逐渐认识到外科手术根治是胃癌治疗的首要手段，近十多年来胃癌治疗的治疗新观念主要更新在早期胃癌的微创手术和提高病人术后生活质量上，而不是一味追求病人术后生存期为单一目标。

　　1、胃癌外科治疗的基本共识：胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[1] 。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，以及必要的邻近器官或组织的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植均为胃癌盆腔转移方式，属Ⅳ期胃癌预后差，但如具备病灶全切除条件者，较为彻底的手术仍可显著改善患者预后[2] 。

　　1.1 胃切除范围：胃癌根治术的胃切除范围主要取决于肿瘤部位、浸润侵犯深度和切缘距离。幽门胃癌和胃窦癌，瘤体边缘距近端手术切缘≥5cm，可行远端胃切除术，否则行全胃切除术。近端胃癌、胃体癌、弥漫性胃癌，以及远端胃癌侵及胃体部，均要行全胃切除术。扩大根治术在胃癌外科治疗中仍有重要地位，关键是如何正确掌握合理的手术指征，大多数学者推荐指征为①第二站淋巴结发现明确转移，按照D>N的原则，扩大淋巴结清扫到第3站；②胃癌灶旁邻近脏器受侵犯或紧邻脏器处有明确淋巴结转移，如脾门；③无远处转移；④无重要脏器功能障碍。在此基础上争取使手术达到R0切除，再配合其它综合治疗，术后辅助化、放疗，可望进一步改善患者的预后。[3] 。胃切除2/3以上、淋巴结D2清除的胃癌根治术定名为标准根治术，上述胃切除范围的选择标准，有足够的循证医学支持，可作为胃癌治疗的临床规范（guidelines） [4] 。

　　1.2 淋巴结廓清：淋巴结切除范围是东、西方国家胃癌外科治疗的分歧所在之一，在日本，D2 或D3 淋巴结切除是胃癌的标准手术，其5 年生存率明显优于西方国家，日本学者报道胃癌患者总体生存率术后5年50％以上，根直性切除治愈性患者术后5年生存率可达70％以上[5]。在欧洲和美国，D1 淋巴结清扫是胃癌的标准手术[6] 。2006 年，台湾吴秋文等首次报道胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究，结果显示D2手术病人的总体5年生存率明显优于D1手术病人，这一强有力的证据使得西方国家学者认为，无须再行前瞻性随机对比研究来证明D2 手术优于D1 手术，西方国家胃癌的发病率和病死率与中、日、韩有相当大的差别，年龄段及人种方面和饮食习惯的不同是部分因素之一[7]。另一点，欧洲、美国D2/D3 淋巴结切除术的病死率和并发症发生率远远高于日本及我国[8]。实际上，影响D2/D3 淋巴结切除术病死率和并发症发生率的关键因素，是外科医生的手术经验。最常用的淋巴结16个，并根据肿瘤部位、不同区域又分为3站，未尽人意的淋巴结清扫区域就不得不要寄希望在手术后的放化疗之上[9]。从全胃D2 切除术的学习曲线发现，胃癌外科医生历经30 例以上的全胃（D2） 切除术，或在大的胃癌中心学习6 个月之后，可使手术病死率和并发症发生率降至可以接受的范围，这之中除了手术技巧外，更多的是围手术期的管理。

　　1.3 联合脏器切除：近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段，以达到切缘阴性。过去，食管下段切除范围尚无明确界定。近年来国外学者研究显示，近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性，日本及我们国内许多三甲医院的手术结果报告显示胃癌侵犯食管，切除4-5厘米食管已经足够，术后病理证示镜下无残留就已经达到R0切除，经腹部根直性全胃切除，离断迷走神经后暴露5-7厘米食管也非常易事。

　　早些年胃癌根治术联合胰尾切除的目的，是为了切除脾动脉周围淋巴结（No.11），但胰瘘和膈下脓肿等并发症发生率增加[10] 。1995 年，日本胃癌研究协会（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾动脉周围（No.11）淋巴结的手术，很快得到推广应用。此后，左半胰切除不再作为胃癌根治术的常规，而癌肿穿透浆膜侵及胰腺是联合切除胰腺的唯一指征[11] 。联合切除脾脏一直存在争议。切除脾脏目的是清除脾门淋巴结（No.10），可以达到R0 切除。而反对者认为，切脾与保脾胃癌病人的远期生存率差异无显著性，但是切脾与保脾胃癌术后病人的并发症发生率和住院病死率差异显著，可能因为脾脏在人体免疫中有着举足轻重的地位，胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案。

　　2、早期胃癌的缩小手术

　　早期胃癌是指局限于黏膜内（m）或黏膜下层（sm）的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移[12]，但少数病人也有淋巴结转移。无论有无淋巴结转移，早期胃癌的预后明显优于进展期胃癌。实际上，所有进展期胃癌病人都经历了早期胃癌这一阶段，只是在此时期被发现或诊断的不多。我国和日本的发现率不同主要是胃镜普查难能实施，高的检出率要依赖于诊断水平的提高和临床筛选。上世纪80 年代，早期胃癌的手术也多是采用标准的D2 切除术。随后，内镜下胃黏膜切除术和腹腔镜胃切除术等微创手术，被认为即可达到治愈目的、又能改善术后生活质量。20多年后的今天早期胃癌的治疗发生了重大变革。

　　2.1 早期胃癌（EGC）的内镜治疗： 内镜下胃黏膜切除术，1984年日本学者报道内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌，首次应用于拒绝开腹手术且有严重伴发病症的高龄患者，迄今已20 余年。目前内镜下胃黏膜切除术在世界范围内被普遍接受，有望成为早期胃癌的标准治疗方法。主要适应证是分化良好的黏膜内癌。如果术前没有准确的胃癌分期，是不适宜开展内镜下黏膜切除术(EMR endoscopic mucosal resection)或ESD（内镜下粘膜剥离术endoscopic mucosal dissection）[13] 。因此有学者提出，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌并不安全，腹腔镜胃癌切除术可能是更好的选择 。在我国，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌尚未广泛开展，这种方法术后病理能判断癌肿的浸润深度、血管是否受累及切缘有无癌残留。适应证有：①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ha型癌；②凹陷型癌〈10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”，针对常规粘膜切除较困难的部位，位于胃小弯后壁和贲门的病灶，可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。医患矛盾如此尖锐的今天，选择应用时必须十分谨慎。

　　2.2 早期胃癌的腹腔镜手术：早期胃癌的腹腔镜手术包括腹腔镜胃部分切除术和腹腔镜辅助下胃切除术等，因为技术上的难度和缺乏循证医学上的证据，腹腔镜胃癌切除术并未象腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，我国的大多数医院腹腔镜技术也仅仅掌握在少数外科医生手中，资深教授的常规开腹手术，创伤并不是很大，速度快，融入静脉血流阻断的无瘤操作，麻醉时间的缩短更未能让腹腔镜体现出超常魅力，而暂只能作为一种研究性手术，其确切价值和安全性尚有待进一步证实[14] 。

　　2.3 早期癌胃切除范围：按照日本胃癌治疗纲要的胃癌缩小手术是指胃局部切除术、胃节段性切除术和保留幽门胃切除术。胃局部切除术和胃节段性切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌，要求手术中必须确定无区域性淋巴结转移。对于隆起型粘膜≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴对清扫，切除范围遵循“3 cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上，依据术中情况切除足够肉眼可见的淋巴结，每枚淋巴结作连续切片，行HE染色检查或单张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查，才能确定淋巴结有无癌转移，术中快速病理检查很难达到100％的要求，我国大多数医院，尤其是基层医院往往是力不从心。因此，胃局部切除术和胃节段性切除术存在癌残留的风险。保留幽门胃切除术的手术适应证目前尚未统一，手术中为了保留幽门及其功能，须保留或不损伤迷走神经，这可能会影响淋巴结切除(N3,N4,N5)的彻底性。

　　2.4 淋巴结切除范围：淋巴结切除范围的缩小是相对标准的D2 切除术而言，包括缩小手术A(MGA：改良D1根治术)和缩小手术B（MGB：改良D2根治术）。缩小手术A的适应证是：①无淋巴结转移的黏膜内癌；②分化型直径 Carcinomas of the Gastrointestinal Tract. Updated： Jul 21, 2008

　　[8] . D. Max Parkin, MD, Freddie Bray, J. Ferlay and Paola Pisani, PhD. Global Cancer Statistics, 2005 American Cancer Society .2002,  Cancer J Clin 2005; 55:84-106.

　　[9]. [25]. Radiation and Chemotherapy After Surgery Improves Survival in Stomach Cancer . N.C.I，Reviewed: 03/09/2005.

　　[10].[11].[19]. 何裕隆.胃癌根治术中联合胰腺、脾脏切除的问题.外科理论与实践，2008，13（1）：9-10.

　　[12].[13].[15].季加孚，步召德．早期胃癌缩小手术合理选择及评价．中国实用外科杂志，2008，28(9)：725-727.

　　[14]. Lee, Wei-Jei; Wang, Weu; Chen, Tai-Chi; Totally Laparoscopic Radical BII Gastrectomy for the Treatment of Gastric Cancer: A Comparison With Open Surgery . Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. August 2008. 18(4):369-374,

　　[16][17].尤建权，马利林．胃癌前哨淋巴结活检技术及微转移检测应用研究． 中国实用外科杂志，2009，29(4)：333-336.

　　[18].中华医学会外科手术学学组.胃肠吻合专家共识. 中国实用外科杂志，2008，28(10)：810-812.

　　[20]. Hartgrink HH,Velde CJH,Putter H,et al.Extended lymph node dissection fro gastric cancer:who may benefit? Final results of the randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial.J Clin Oncol,2004,22:2069-2077

　　[21].林言箴，朱正纲，郑民华．新世纪胃癌诊治的瞻望． 外科理论与实践，2008，13（1）：1-3.

　　[23]. 吴在德，吴肇汉．外科学．第7版，北京：人民卫生出版社，2008，1：p439-440.

　　[24]鲁，王振宁，孙哲，等．青年人胃癌临床病理特点及预后分析．中华外科杂志，2008，46(19)：1468-1470

　　[26].产松苗，欧希龙，孙为豪，等．贲门癌组织环氧合酶-2的表达与血管生成的关系．肿瘤，2008，28(9)：791-794.