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作者
摘要：目的：探讨胃癌病人术后早期肠内营养对机体细胞免疫力及肿瘤标志物的影响。方法：选择胃癌根治性手术病人42例，随即分两组：早期肠内营养组21例，于术后24小时给予能全力，共8天；普通肠内营养21例。两组病人分别于术前1d、术后第1天、术后第9天检测免疫学指标：CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、sIL-2R;肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125。结果：术后第一天两组病人免疫学指标：CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、sIL-2R;肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125。均有所下降，而术后第9天，早期肠内营养组患者免疫学指标：CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值迅速恢复，sIL-2R浓度迅速降低，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125下降明显，与普通肠内营养组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期肠内营养支持能促进胃癌术后病人的细胞免疫力恢复，进而增强患者机体抗肿瘤能力。
关键词：早期肠内营养；普通肠内营养；胃癌；细胞免疫；肿瘤标志物
Effect of early enteral nutrition on immune function and tumor marker in postoperative patients with gastric cancer
Yong-sen Wang Zhen-kai Lu Yi-lang Yu
(Dpartment of Oncological Surgery and Clinical Laboratory, lu’an affiliated hospital Anhui Medical University .Lu’an people’s hospital Lu’an anhui 237010,China)
Abstract:Objectives:To Investigate immune function and tumor marker effect of early enteral nutrition (EEN) in surgical patients with gastric cancer. Methods:Fifty patients with gastric cancer surgical patients were randomly divided into EEN group and routine enteral nutrition(REN) group. The patients in EEN group received Nutrison Multi Fibre early enteral nutrition from postoperative day 1 to postoperative day 8 .The patients in REN group received Nutrison Multi Fibre after Passage gas anus. CD3+,CD4+,CD8,CD4+/CD8+,sIL-2R,CEA, CA125,CA19-9 were detected on the day before the operation and the postoperative days 1 and 9.Results:As compared with the day before the operation , postoperative day 1,all the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CEA、CA19-9,CA125 in two groups were decreased,and sIL-2R was elevated.However ,postoperative day 9 , the changes in EEN group was significantly different from REN group (P<0.05).Conclusions: Compared with the routine enteral nutrition, early enteral nutrition can improve obviously immune function and the ability of antitumor in post operative patients patients with gastric cancer.
Key words: early enteral nutrition routine enteral nutrition gastric cancer cell immune function tumor marker
进展期胃癌患者术前常有不同程度细胞免疫能力下降。胃癌根治手术进一步加重免疫功能下降。因此，快速恢复细胞免疫功能及增强患者自身机体抗肿瘤能力对胃癌术后患者恢复尤为重要[1]。肠内营养可以明显改善术后的免疫状况。但是早期的肠内营养(early enteral nutrition，EEN)对术后免疫力恢复及抗肿瘤能力的恢复方面的研究较少。我们分为早期肠内营养组，普通肠内营养组（routine enteral nutrition，REN）研究EEN对术后患者细胞免疫力及增强机体抗肿瘤能力的作用。
1、资料与方法：
1.1一般资料：我们将2008年1月至2011年8月我科收治的42例行胃癌根治术的患者入选。分为两组：早期肠内营养组21例：男性14例，女性7例，年龄38-71岁，平均61.1岁；普通肠内营养组21例：男性16例，女性5例，年龄41-73岁，平均60.1岁。并符合以下条件：（1）：术前病理学证实为胃癌患者，分期及病理类型大致相同。（2）均为根治性手术。（3）术前未接受过抗肿瘤措施；（4）无代谢性疾病，术前肝肾功能指标无明显异常。以上分组及选标本后，两组病人的年龄、性别、肿瘤分期、手术方式、手术持续时间均无统计学差异（P>0.05）。
1.2 研究方法：
两组患者术中均将营养管经吻合口送至近端空肠内，距吻合口距离至少20cm。
1.2.1早期肠内营养(EEN)组 当天以平衡盐液维持术后第一天先输入100-250毫升温生理盐水后输注稀释温热能全力，从500ml/d逐渐增至1500ml/d，不足液体及能量等由静脉补充。逐渐增大鼻饲速度及鼻饲量，至肛门排气后改为全胃肠内营养。
1.2.2 普通肠内营养(REN)组 REN组患者肛门排气后(平均3.8天)经营养管滴注温生理盐水100-250 ml，无明显不适开始滴注能全力，并逐渐增加至全胃肠内营养。
1.3 检测指标：
1.3.1 细胞免疫学指标：外周血T细胞 CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、血清sIL-2R浓度
1.3.2肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125.
1.4 统计学处理 用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以
表示，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用t检验和校正方差检验，P<0.05为差异显著。
2、结果
2.1 细胞免疫指标测定结果 两组病人术后第一天外周T细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均较术前有所下降, CD8+、sIL-2R略有升高；EEN组术后第9天外周T细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、均较快升高，CD8+、血清sIL-2R浓度下降，与REN组比较差异有统计学意义（P<0.05）见表1
表1 两组T淋巴细胞亚群水平和血清sIL-2R浓度比较
指标
REN（n=21）
EEN（n=21）
术前
术后1天
术后9天
术前
术后1天
术后9天
CD3+（％）
52.3±6.6
50.9±6.5
54.4±6.9
52.1±6.3
51.2±6.2
63.2±7.2*
CD4+（％）
36.7±7.1
28.4±4.0
36.0±6.2
36.5±7.4
27.6±8.1
46.2±4.7*
CD8+（％）
10.4±3.2
10.6±3.0
11.6±3.4
10.3±3.1
10.4±3.2
7.1±1.2*
CD4+/CD8+
1.1±0.4
0.8±0.3
1.1±0.3
1.1±0.5
0.8±0.4
1.6±0.4*
sIL-2R(ng/L)
366.9±167.3
389±170.2
302.2±135.4
365.9±164.9
390.0±769.1
181.0±*79.1*
REN：普通肠内营养。EEN：早期肠内营养；与REN比较*：P<0.05.
2.2肿瘤标志物 EEN组CEA、CA19-9、CA125术后第1、9天持续下降低，较REN下降速度快，差异有统计学意义（P<0.05）见表2
表2 两组肿瘤标志物术后变化比较
组别
n
CEA(ng/ml)
CA125(IU/ml)
CA19-9(IU/ml)
术前
术后1天
术后9天
术前
术后1天
术后9天
术前
术后1天
术后9天
EEN组
21
38.7.1±160.3
35.4±151.2
2.2±0.9*
62.5±100.8
60.5±98.2
24.3±8.9*
82.1±181.0
78.6±179.2
20.7±9.0*
REN组
21
38.5±161.2
37.0±165.2
16.1±3.2
61.9±98.2
65.7±99.7
40.2±9.1
83.2±169.3
80.3±173.2
39.1±11.3
REN：普通肠内营养。EEN：早期肠内营养；与REN组比较，*：P<0.05
3、讨论
恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能，尤其是与细胞的免疫功能减退有关[2]，大多数胃癌患者术前机体处于免疫抑制状态[3]。胃癌患者术前摄入不足导致肠粘膜萎缩肠粘膜屏障功能减低致细胞免疫力低下。肠内营养对保护胃肠的正常菌群和免疫系统具有重要意义[4]。另外术后早期营养支持可降低手术创伤所致的高代谢及负氮平衡，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，较之完全胃肠外营养（TPN）安全、便利、经济。[5]。因此我们可以通过肠内营养增强患者的细胞免疫力。促进患者的术后恢复。机体抗肿瘤的主要机制是细胞免疫[2],因此我们通过早期肠内营养（EEN）增强机体免疫力同时也可以增强患者术后的自身抗肿瘤能力。
机体的细胞免疫力变化可以通过外周T细胞分群的比例变化来反映。另外可溶性白介素-2受体(Soluble interleukin-2 receptor sIL-2R)是细胞免疫抑制物，具有结合IL-2的位点。通过与细胞膜上IL-2R竞争结合IL-2，起到封闭因子的作用;同时还能中和活化的T细胞周围的IL-2减弱机体的自分泌效应，抑制己活化的T细胞的克隆样扩增，使T细胞介导的细胞免疫功能受抑。D.Ennishi [6]等研究表明sIL-2R可作为肿瘤患者行抗肿瘤治疗的预后细胞免疫学指标。我们可以通过肿瘤指标的检测来判断在相同根治术后的机体抗肿瘤的效果。 CEA, CA125及CA19-9三项联合检查可作为胃癌良好的预后判断检测指标[7]
传统的普通肠内营养（REN）是在患者术后3-4天肛门通气后才给予输注肠内营养。但是小肠蠕动、消化、吸收功能在开腹术后几小时就能恢复[8]。这给我们早期就输注肠内营养及尽快达到全肠内营养提供依据。肠内营养与全肠外营养对胃癌患者的细胞免疫力及抗肿瘤能力的影响比较已经研究较多；众多研究表明营养恢复方面肠内营养也较全肠外营养有优势。但是更有必要比较早期肠内营养与普通肠内营养对胃癌患者的细胞免疫力及抗肿瘤能力的影响。
通过以上研究证明。给予EEN的患者较普通肠内营养患者细胞免疫力恢复好，肿瘤标志物下降速度快。EEN能更好地提高术后机体免疫力。能使患者尽早的实施术后肿瘤综合治疗。
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5. 赵永亮.余佩武.兰远志.等肠内营养对胃癌患者围手术期恢复的影响[J] 重庆医学2008,53（12）：98-99
6.D.Ennishi,M.Yokoyama,Y.Terui et al. Soluble interleukin-2 receptor retains prognostic valuein patients with diffuse large B-cell lymphoma receiving rituximab plus CHOP(RCHOP)therapy[J] Annals of Oncology2009, 20(3):526C533.
7.刘颖，林中，胡琼花 血清肿瘤标志物对胃癌诊断及预后判断的临床意义[J] Chin J Lab Diagn 2010 4(14);558-560
8.刘强,王舒宝.胃癌全胃及近端切除术后肠内营养治疗的临床研究[J]，中国肿瘤临床.1999, 26( 8) : 565.
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