第一节 概论

　　胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响。

　　钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。 

　　【 分类】

　　1、根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤

　　2、根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。

　　【 处理原则 】

　　1、院前急救处理： 原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛并迅速转运。

　　2、院内急诊处理：急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤④胸腔内存留较大的异物。

　　3、胸外伤救治达到的理想目标是：①恢复有效的通气；缺氧改善②出血已控制，血流动力学基本稳定③肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在④重建膈肌的完整性，并恢复正常运动⑤合并伤已得到正确的处理。

　　第二节 肋骨骨折

　　【 病理生理 】

　　暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲而折断，骨折端向内刺伤胸膜、肺和肋间血管而引起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

　　【 诊断 】

　　1、临床表现：肋骨骨折部位有明显疼痛和压痛，尤以在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性。

　　2、Ｘ线检查：胸部Ｘ线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、气胸存在。

　　【 鉴别诊断】

　　胸壁软组织挫伤：疼痛明显，但体检无骨擦音，X线无肋骨骨折征象，但要注意的是X线不能显示肋骨软骨骨折征象。

　　【 治疗原则 】

　　1、闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。

　　2、闭合性多根多处肋骨骨折：局部加压包扎、保证呼吸道通畅。

　　3、开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。

　　第三节 气胸

　　一、闭合性气胸

　　【 病理生理】

　　胸膜腔内积气导致肺萎陷，影响肺通气和换气功能，伤侧肺内压增加可引起纵隔向健侧移位。

　　【 诊断 】

　　1、临床表现：

　　⑴根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。

　　⑵体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。

　　2、X线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。

　　【 治疗原则 】

　　1、积气量少的病人，不需特殊处理。

　　2、大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流。

　　二、开放性气胸

　　【 病理生理】

　　１。胸膜腔内负压消失：静脉回心血量受到影响，伤侧肺萎陷，气体交换不足，引起缺氧和二氧化碳蓄积。

　　2、纵隔扑动：呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。

　　【 诊断 】

　　1、临床表现

　　⑴病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。

　　⑵胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。

　　⑶体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。

　　2、X线检查：伤侧肺萎陷、气胸，气管、心脏等纵隔器官移位。

　　【 治疗原则】

　　1、急救处理：无菌敷料如凡士林加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后进行胸膜穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。

　　2、进一步处理：清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流。

　　三、张力性气胸

　　【 病理生理 】

　　1、伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少

　　2、胸内张力将纵隔推向健侧，使健侧肺受压。

　　3、纵隔移位，可使腔静脉扭曲，从而减少回心血量，引起循环衰竭。

　　4、肺内压力不断增高，气体也可进入胸壁软组织，形成胸部、颈部、头面部广泛皮下气肿。

　　【 诊断】

　　1、临床表现

　　⑴呼吸困难，端坐呼吸，发绀、烦躁不安。

　　⑵体检：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低可有皮下气肿，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

　　2、X线检查：胸腔内大量积气，肺完全萎陷，气管、心脏向健侧移位。

　　3、胸膜腔穿刺：有高压空气向外冲出，抽气后症状好转，但不久又见加重。

　　【 治疗原则 】

　　1、急救处理：立即用一粗针头在伤侧缩股中线第2肋间刺入胸膜腔，可起排气和减压作用。

　　2、进一步处理：如反复抽气仍有张力，则需做胸膜腔闭式引流。

　　3、如闭式引流后仍不能缓解张力，则说明有较大的支气管断裂或肺有广泛撕裂伤，需剖胸探查。

　　4、术后抗生素预防感染。

　　5、闭式引流漏气停止24小时后，胸部摄片证实肺已复原后方可拔出胸膜腔闭式引流管。

　　第四节 血胸

　　【 概念】 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸，可与气胸并存。

　　【 病理生理 】

　　1、迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重影响呼吸循环功能。

　　2、血容量下降而出现内出血的征象。

　　3、短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，可形成血凝块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害肺功能。

　　【 诊断 】

　　1、小量血胸X线检查示肋膈角消失。

　　2、中量血胸（0、5-1L）和大量血胸（1L）以上，尤其急性出血，可出现脉搏细速，血压下降，气促等低血容量性休克症状以及肋间饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失等胸膜腔积液征象。胸部X线显示伤侧胸腔有大量积液阴影，纵隔可向健侧移位。合并气胸则显示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明确诊断。

　　3、具备下列征象提示进行性血胸：①血压持续下降，脉搏逐渐增快，输血、补液后血压不回升或回升后又迅速下降。②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

　　4、、具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、发热；胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸；

　　【 治疗】

　　1、非进行性血胸：

　　⑴少量血胸可不抽吸，靠自行吸收。

　　⑵若积血较多，应早期进行胸膜腔穿刺，促进肺功能改善。

　　⑶早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。

　　⑷应用抗生素预防感染。

　　2、进行性血胸：及时开胸探查手术。

　　3、凝固性血胸：

　　⑴出血停止数日后进行剖胸清除积血和血块，以预防继发感染或机化。

　　⑵机化血块应早期进行血块

　　⑶早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。

　　⑷应用抗生素预防感染。

　　第五节 脓胸

　　【 概念】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按病理发展-急性和慢性，按致病菌-化脓性、结核性、特异病原性，按波及的范围-全脓胸、局限性脓胸。

　　【 病因】

　　1、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见。

　　2、致病菌进入胸膜腔的途径：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤手术污染胸膜腔②经淋巴途径，通过淋巴管侵犯胸膜腔。如膈下、肝、纵膈脓肿，化脓性心包炎。③血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔

　　【 病理】

　　1、急性期：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。

　　2、慢性期：毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。

　　3、临床上脓胸名称：①大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。 ②若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。

　　一、急性脓胸

　　【病因】

　　大多继发于肺内或邻近组织（膈下、纵隔）的感染病灶。部分可因外伤、胸内手术或全身血源性感染所致。

　　【诊断】

　　1、临床表现：主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。

　　2、体检：呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。

　　3、实验室检查：白细胞总数及中性白细胞明显增高，核左移。

　　4、胸部X线检查，胸腔内积液表现。

　　【治疗原则】

　　1、选用有效抗生素

　　2、彻底排净脓液，使肺早日复张

　　二、慢性脓胸

　　【概念及病因】

　　1、急性脓胸病程超过6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的形成。

　　2、病因：①对急性脓胸诊断、治疗不及时或引流不当。②胸内或邻近脏器的原发感染灶未能得到彻底治疗、感染源仍然存在（如支气管胸膜瘘）。 ③存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴等。

　　【诊断】

　　1、临床表现：常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有脓痰。

　　2、体检患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指（趾）。

　　3、实验室检查：贫血与低蛋白血症，肝肾功能减退

　　4、胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。

　　【治疗原则】

　　1、改善全身情况、增强愈合和抗病能力。

　　2、消除致病因素及感染，闭合脓腔。

　　3、尽量多保存和恢复肺功能

　　4、常用手术治疗方法：⑴胸膜纤维板剥脱术⑵胸廓成型术⑶胸膜肺切除术⑷带蒂肌瓣或大网膜移植填充术。

　　第六节 肺挫伤

　　【分类】

　　1、肺实质损伤：肺挫裂伤2、肺间质损伤：气管断裂；支气管断裂

　　【发病机理和病理生理】

　　1、发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小，胸压增高导致肺出血水肿

　　2、病理生理：血浆与细胞渗出导致创伤性湿肺

　　顺应性下降，换气功能障碍导致低氧血症。

　　【诊断】

　　1病史+表现+胸片：浮动胸壁提示肺挫伤

　　2、三大特征：呼吸困难，咯血，湿

　　3、伴随症状：缺氧、紫绀、低血压

　　胸片可见肺野斑点―浸润融合，或双侧大量浸润，创伤初期X线表现不明显，而伤后24~48小时变行明显

　　【治疗原则】

　　1、有效止痛―利于咳嗽

　　2、清除气道，早作气切

　　3、机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧

　　4、补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿

　　5、抗炎+激素活化

　　第七节 心脏损伤

　　一、钝性心脏破裂

　　最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）

　　【临床表现】

　　1、轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。

　　2、可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。

　　3、心脏填塞/大出血。

　　【治疗】

　　1、主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。

　　2、剖胸手术：1）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏裂伤

　　2）心脏填塞者，先做心包开窗

　　二、穿透性心脏损伤

　　【病因】

　　火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）医源性损伤

　　【临床表现】

　　1、临床表现取决于：裂口大小、时间长短。

　　2、心包填塞型：1）致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小2）Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小3）解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命

　　3、失血休克型：1）致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大2）失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔3）即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低

　　【诊断要点】

　　1、胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近

　　2、伤后时间短

　　3、Beck三联征或失血性休克和大量血胸的体征

　　【治疗】

　　1、已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室施行开胸手术

　　2、穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其他病变。