第一节 贲门失弛缓症

　　【 概念 】

　　贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，导致食物难以下咽。多见于20-50岁，女性稍多。

　　【 病因和病理 】

　　一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲，食物淤滞，慢性刺激食管粘膜，致充血、发炎、甚至发生溃疡。少数可癌变。 巢湖市第二人民医院外科任俊根

　　【 临床表现 】

　　1、咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。

　　2、吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物；

　　3、体重减轻、贫血。

　　5、专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。

　　【 诊断要点 】

　　1、根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

　　2、食管镜检查可排除癌症。

　　【 鉴别诊断 】

　　1、食管肿瘤；

　　2、食管炎。

　　【 治疗原则 】

　　1、非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：

　　（1）饮食：少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；

　　（2）对症治疗：镇静、解痉；

　　（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。

　　2、手术治疗：

　　（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；

　　（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于十二指肠胃返流或高胃酸；

　　（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。

　　第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎

　　【 临床特点 】

　　1、烧心，泛酸，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难；

　　2、上腹部不适，发紧感；

　　3、晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。

　　【 辅助检查 】

　　（1）X线钡餐造影及摄片；

　　（2）食管镜检查；

　　（3）食管测压及PH监测。

　　【 诊断要点 】

　　根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

　　【 鉴别诊断 】

　　1、冠心病。

　　2、消化性溃疡。

　　3、贲门失驰缓症。

　　4、食管肿瘤。

　　【 治疗原则 】

　　1、非手术治疗：

　　（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；

　　（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；

　　（3）可用制酸剂、吗丁啉、西沙比利等。

　　2、手术治疗：

　　（1）术式：抗返流术；

　　（2）手术指征：

　　1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等；

　　2）久用药物无效，症状无缓解者；

　　3）婴儿和儿童有返流并发症者；

　　4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝；

　　5）Barrett's食管；

　　6）合并上腹部其他病变者。

　　（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。

　　【 疗效标准 】

　　1、治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；

　　2、好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

　　3、无效：症状同前，影响生活和工作。

　　第三节 食管良性肿瘤

　　【临床特点 】

　　1、食管良性肿瘤按组织发生来源可分为腔内型（息肉及乳头状瘤）、粘膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤）及壁间型。食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

　　2、症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度的堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。

　　【 辅助检查 】

　　（1）X线钡餐造影及摄片；

　　（2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。

　　【 诊断要点 】

　　X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

　　【 鉴别诊断 】

　　1、纵隔肿瘤。

　　2、正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。

　　3、食管癌。

　　【 治疗原则 】

　　1、粘膜型肿瘤均应手术切除。

　　2、粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

　　3、巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。

　　第四节 食管癌

　　【 临床表现 】

　　1、早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感；

　　2、典型症状为进行性吞咽困难；

　　3、呕吐、持续性胸背痛、声嘶。

　　4、晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大；

　　5、喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；

　　【 分类 】

　　1、临床上食管的解剖分段多为：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。②胸段：又分为上中下三段。胸上段――自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段――自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段――自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。 胸中段的食管癌较多见，下段次之，上段较少。

　　2、早期食管癌病变多数限于粘膜表面（原位癌），未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。

　　3、按病理形态，可分为四型：①髓质型②蕈伞型、溃疡型、缩窄型

　　4、 组织学分型：（1）鳞状细胞癌：最多见。（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。

　　食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

　　5、 食管癌的扩散和转移方式：a、食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。

　　b、直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。

　　c、淋巴转移比较常见，约占病例的2/3、中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

　　d、血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

　　【 辅助检查 】

　　（1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；早期可见：①。食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②。小的充盈缺损③。局限性管壁僵硬，蠕动中断④。小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

　　（2）食管及胃镜检查，细胞学活检。

　　【 诊断要点 】

　　1、早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；

　　2、中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。

　　【 鉴别诊断 】

　　1、食管炎。

　　2、食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。

　　3、贲门失弛缓症。

　　4、食管良性狭窄。

　　【 治疗原则 】

　　1、非手术治疗：

　　（1）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；

　　（2）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。

　　2、手术治疗：

　　（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；

　　（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；

　　（3）手术禁忌证：

　　1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已不能手术切除者；

　　2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者；

　　3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者；

　　4）严重恶病质者。

　　【 食管癌的手术方法 】

　　1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术；

　　2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合；

　　3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。