目的  研究微骨窗入路术式对高血压脑出血患者术后发生肺炎的影响。 方法  选择我院2010年7月至2013年7月手术治疗的高血压脑出血患者54例，根据手术方式分为传统骨瓣开颅组33例，微骨窗入路组21例。比较两组患者手术一般情况、术后肺炎的发生率及术前、术后不同时间点患者细胞免疫水平。 结果  两组患者的骨窗大小、手术时间、术中出血量比较，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。传统骨瓣开颅组术后肺炎的发生率高于微骨窗入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后第3天血液中白细胞数及C反应蛋白水平均较术前上升，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；与传统骨瓣开颅组比较，微骨窗入路组患者术后第3天白细胞数和C反应蛋白水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 微骨窗入路术式的高血压脑出血患者细胞免疫受手术的影响较小，其术后发生肺炎的几率较传统骨瓣开颅术低。

　　高血压脑出血是严重的脑血管疾病，其病死率和致残率居各类卒中之首，严重危害人类健康[1]。对于明显血肿和显著意识障碍的患者，早期手术清除血肿可以有效的改善预后，降低神经功能的障碍。骨瓣开颅术是常规使用的传统术式，随着微创技术的兴起，在高血压脑出血患者中开始探索使用微骨窗入路术式。肺炎是脑出血术后早期常见和严重的并发症之一，重症肺炎难以控制甚至可能危及患者生命。由于脑出血术后的患者，机体免疫功能低下，容易造成感染迁延，不但影响预后，增加了术后风险，而且延长住院时间，给患者家庭带来很大的经济负担。为此，我们比较骨瓣开颅术和微骨窗入路术对高血压脑出血患者术后细胞免疫水平的影响，比较两种术式后患者肺部感染的发生率，以期为临床工作提供参考。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料  选择我院2010年7月至2013年7月手术治疗的高血压脑出血患者54例，根据手术方式分为传统骨瓣开颅组33例，微骨窗入路组21例。两组患者在年龄、性别、高血压史、血压水平及既往病史、术前意识障碍程度等方面差异无显著性（P>0.05）。

　　1.2纳入标准  （1）所有患者均符合高血压诊断；（2）均经CT扫描证实为脑出血并排除脑疝。（3）排除免疫性疾病、严重心、肾等慢性疾病合并症；， （4）排除术前肺部及身体其他部位的感染，并确诊术后肺部感染；（5）排除脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑外伤或脑瘤引起的出血。

　　1.3手术方式  所有患者均在气管插管全麻下行手术。微骨窗入路血肿清除术：根据CT检查结果，避开大脑功能区，于最靠近皮层部位做长约125px的纵行直切口，使用乳突牵开器牵开。颅骨钻孔后将骨窗扩大至2.5-75px左右，十字形剪开硬膜，穿刺血肿部位，如有暗红色血液流出证实穿刺部位正确。沿穿刺方向再切开脑皮层约0.125px，钝性分离至血肿腔。在显微镜直视下完全清除血肿。清除血肿时注意调节负压，避免误吸脑组织，血肿壁周围的附壁薄层血肿可不必强行清除。仔细止血并检查有无活动性出血，止血后生理盐水冲洗并缝合硬脑膜，血肿腔内留置带测控的硅胶引流管。传统骨瓣开颅血肿清除术：结合CT检查检查。根据血肿部位和大小，选择距血肿最近而无血管及重要功能区的皮层入路，骨瓣约6～8 cm。切开皮质并在直视下清除血肿腔的积血，仔细止血后缝合硬膜，并复位骨瓣，血肿腔内常规留置引流管。所有患者术后均常规检测血压、体温、呼吸、脉搏、血氧饱和度，给予镇静、吸氧并保持呼吸道通畅，观察引流情况，护理给予定期翻身拍背，不定时吸痰预防肺部感染等措施。

　　1.4观察指标 （1）两种不同手术方式的手术时间、有无再出血、手术出血量、血肿清除量等。（2）观察患者术后肺部感染的发生率。（3）两组患者术前和术后第3天的白细胞和C反应蛋白水平。

　　1.5统计学分析  应用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析处理。其中计量资料采用（均数±标准差）表示，使用t检验；计数资料使用卡方检验。设定P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1两组患者手术一般情况比较  两组患者的骨窗大小、手术时间、术中出血量比较，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。术后再出血风险及血肿清除率比较，两组患者未见明显差异（p>0.05）。

　　2.2 两组患者肺炎发生率比较  传统骨瓣开颅组术后肺部感染的发生率为39.4％（13/33），显著高于微骨窗入路组14.3％（3/21），差异有统计学意义（X2=3.880,P=0.049）。

　　2.3 两组患者术前及术后3天白细胞数及C反应蛋白水平比较

　　两组患者术后第3天白细胞数及C反应蛋白水平均较术前上升，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；与传统骨瓣开颅组比较，微骨窗入路组患者术后3天白细胞数和C反应蛋白水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。　　目前高血压脑出血常用的手术方式主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿抽吸术和微骨窗入路式肿清除术[2]。张腾[3]等人观察了28例微骨窗入路式和28例传统的骨瓣开颅式患者，发现两组患者在术前一般情况、意识状态、血肿部位及血肿量、手术时机等方面无显著差异（P>0.05）的情况下，微骨窗开颅组有手术时间短、出血量少、平均住院时间短等优点（（P＜0.01），并且预后效果也优于传统开颅组（P＜0.05）。本研究中两组患者的骨窗大小、手术时间、术中出血量比较，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）；术后再出血风险及血肿清除率两组患者未见明显差异（p>0.05），与文献报道一致。微骨窗入路式血肿清除术不但能克服立体定向穿刺血肿抽吸术不能直视、减压效果差、止血不彻底等缺点，而且能减小手术创伤病情及死亡率，保证术后减压满意，最大限度地降低了手术对患者的影响，提高患者的生存质量。

　　肺炎是高血压脑出血患者早期最常见的并发症，有效的预防高血压脑出血患者术后肺炎的发生对于降低术后风险，保证患者预后都有积极的意义[4]。本研究中，传统骨瓣开颅组术后肺部感染的发生率为39.4％（13/33），显著高于微骨窗入路组14.3％（3/21），差异有统计学意义（P=0.049）。两组患者术后第3天血液检查发现，白细胞数及C反应蛋白水平均较术前上升，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；与传统骨瓣开颅组比较，微骨窗入路组患者术后3天白细胞和C反应蛋白水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。C反应蛋白和白细胞数目都是良好的预报炎症的指标，研究认为与传统骨瓣开颅组比较微骨窗入路组能更好的预防感染的发生。殷万春等人的研究[5]也证实，相对传统方式，微骨窗入路对患者细胞免疫的影响更轻微。

　　高血压脑出血患者术后发生肺部感染的原因主要有（1）呼吸道的影响。首先，脑出血后机体的应激反应过度激活交感-肾上腺系统，体内产生大量的儿茶酚胺引起全身血管收缩，肺淤血引起氧气弥散障碍[6]。其次，出血部位可能会压迫呼吸中枢，造成中枢性呼吸功能障碍。最后，病人大多处于昏迷状态，吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能及时有效的排除，极易并发肺部感染[7]。颅内出血造成的颅内压增高往往会引起患者剧烈的呕吐，极容易出现误吸。（2）机体免疫力下降。患者通常心肺功能低下、机体耐受能力差，存在手术的应激和神经调节障碍，加之出血后昏迷或长期卧床，都抑制了机体的免疫功能[8]。