- 胆道镜在预防窦道形成不良中的应用体会
- 发布于 2012-09-03 20:06 来源：李立龙医生
胆道镜在预防窦道形成不良中的应用体会
李立龙1, 庞 勇2, 张炳印2
!关键词∀ 胆道术后; 窦道形成不良胆道镜
!中图分类号∀ R 657 3 !文献标识码∀ B !文章编号∀ 10064761( 2009) 06044702马鞍山市人民医院普外科李立龙
!作者单位∀ 1. 安徽马鞍山市人民医院普外科, 马鞍山 243000
2. 成都军区总医院内镜中心
胆总管探查后放置的T管, 常规可在3~ 5周左右拔除。临床上常有拔除T 管致胆漏, 甚至引起胆
汁性腹膜炎者, 病情重者需再次急诊手术。本文回顾总结我们医院近15 年来经胆道镜检查发现10
例, 窦道发育不良的患者, 分析窦道形成不良的可能原因, 建议术后胆道镜检查应作为常规。
1 临床资料
1. 1 一般情况
10例均为我院及成都军区总医院自1995 年5月至2009年6月收治的因胆总管探查术后常规胆
道镜检查发现拔除T 管后, 窦道发育不良, 在胆道镜引导下重置T 管成功。男4例, 女6例, 年龄19
~ 81岁。其中50岁以上8例, 占80%。该组病例术中全部行胆道镜检查并协助取石, 术后5周左右
拔T 管, 经胆道镜检查发现窦道形成不良, 入院治疗。
1. 2 治疗情况
胆道镜检查发现窦道不同程度破裂, 这时减慢镜下注水速度, 观察整个窦道情况, 看裂口大小, 重
点看胆总管切口处是否形成窦道, 记下胆总管切口至皮肤的距离。在胆道镜引导下放入导丝至胆管,
然后沿导丝放置不同型号T 管, 确定T 管能放置到总胆管切口内, 放置深度同胆总管至皮肤距离相同。
该组病人9例放置成功, T 管引流通畅, 患者平卧休息, 抗感染补液治疗, 观察腹部情况, 腹腔有积液可
在B 超引导下穿刺引流, 本组1 例, 放置引流, 6天后拔出。2~ 3月后再次胆道镜检查, 取出胆总管残
余结石4例, 痊愈。1例患者几乎没有形成窦道, 置T管后, 出现严重腹膜炎情况, 经保守治疗1天后加
重, 手术置T 管, 3月后拔管, 胆道镜证实窦道形成良好, 无残余结石。治疗均痊愈。
1. 3 原发疾病、合并症及手术情况
胆总管结石7例, 肝内外胆管结石3例, 既往行胃癌根治术1例。术前肝功能明显异常者6例, 低
白蛋白血症2例, 糖尿病2例, 肾功能不全1例。
1. 4 结果
9例( 90% )经保守治疗均痊愈, 1例留置引流管6 d后拔除管, 1例( 10% )再手术者, 分别于再次
术后3个月左右拔除T管, 无再次胆漏发生, 无残余结石。切口感染3例, 门诊随访无明显后遗症。本
肝胆外科杂志2009年12月第17卷第6期 Journal of H epatobiliary Surg ery, Vol, 17, N o. 6, Dec. 2009 447
组患者无死亡。
2 讨论
2. 1 1905年Y ates通过试验观察到腹腔置入引流管后会迅速被网膜及周围组织包裹而与整个腹腔隔
离。同样T管置入胆总管形成的窦道由网膜、肠管等组织包裹形成, 同时还有异物刺激引起的增生性
炎症、异物肉芽肿, 胶原纤维增生最后形成纤维化窦道。一般胶原纤维6~ 8 d开始增生, 10~ 12 d达
到高峰而形成窦道。临床上传统将拔T 管的时间规定为2周即基于此考虑。胆道镜检查要求窦道更
牢固, 一般在5周以上窦道完全可以达到胆道镜检查的要求, 但仍有一些患者拔管后胆道镜检查发现
窦道形成不良, 这样病人拔T 管后会出现胆漏, 甚至胆汁性腹膜炎。要不是胆道镜检查难以及时发
现, 直到出现腹痛, 胆汁性腹膜炎时才知道胆漏, 处理起来往往比较被动, 常常需要手术治疗。
2. 2 窦道形成不良原因
2. 2. 1 患者的因素
患者因素是导致T 管拔除术后窦道形成不良的主要因素。其中主要有: # 年龄: 年龄因素是此
并发症发生的不可忽视的因素, 年龄越大组织的修复能力就越差, 即术后围绕T 管形成窦道所需要的
时间就长, 且窦道和腹壁粘连形成不牢固, 易导致拔T管时因窦道撕裂或形成不完全而胆漏。本组患者
60岁以上6例, 占60%; ∃ 营养因素: 低蛋白血症影响细胞的免疫功能, 损害自身防御机制, 且血浆蛋
白的减少影响纤维蛋白的合成, 导致窦道的形成不完整。本组低白蛋白血症5例; % 合并慢性病: 糖
尿病能抑制胶原纤维的合成, 造成T 管与周围的组织(如肠管、大网膜等)粘连共同形成与腹壁隔开的
窦道的不完整性, 导致拔T 管后胆漏[ 1] 。本组糖尿病2例, 肾功能不全者或又合并心肺功能不全、肝硬
化、恶性肿瘤等, 因其组织修复、胶原合成能力下降,组织愈合能力下降, 窦道形成延迟。本组患者有肝
功能明显异常者5例, 肾功能不全1例。手术的因素由于胆道疾病发病率高, 胆管探查手术已成为常规手术, 许多低年资医师已开始介入胆管手术,术中术后操作不到位也是引起胆漏的一个重要因素。# 手术原因: 术中解剖胆总管过长、裸露过多,影响血供; 胆总管切开部位非正前壁; 选取T 管过粗、留置T 管横臂过长、修剪不善; 缝合胆总管过密、缝线过粗、误缝T 管; T 管腹腔内行径扭曲、过长[ 1] , 还有少数人行左肋缘下戳孔将T 管从左侧腹壁引出, 胃体部蠕动, 影响了窦道的形成。∃ 拔管原因: 拔管因素是易被忽视的原因。本组经胆道镜检查证实属窦道和腹壁撕脱2例, 不能排除拔管时使用暴力所致。% 医用材料因素: 目前所用乳胶T管、硅胶T 管其组织相融性强诱发炎性反应能力弱, 易出现窦道形成不完全及粘连不牢, 故在拔管时可能出现撕脱窦道引发胆漏。本组3例窦道撕脱应与其有关。 10余年来, 我们术中及术后应用胆道镜, 大大减少了肝内胆管结石的残余, 这是大家公认的结论[ 2] 。同时术后使用胆道镜我们认为可以很好地发现此类疾病, 对于拔T 管而出现胆漏者, 胆道镜下可以及时发现窦道破裂、穿孔。及时在胆道镜引
导下再次置管, 成功者较多。只要T 管引流可靠,出现胆汁性腹膜炎的可能性就很少, 一般保守治疗
都是有效的。也有报道, 出现腹痛加剧, 胆漏存在了, 再用胆道镜引导置管, 有成功的, 但不成功者有
致漏口加大危险。明显看出胆道镜使用时间上滞后, 不是第一时间使用胆道镜, 窦道破口处塌陷, 胆
道镜反复寻找是有加大漏口的危险[ 3 ] 。
2. 3 拔T管致胆漏重点是如何预防。首先, 严格控制胆总管探查指征, 其次, 术中勿过度解剖胆总
管, 选取T 管粗细合适, 缝合胆总管用小针细线、不可过密、并靠近一端缝合, T 管长壁尽可能寻捷径
出腹腔, 腹壁戳孔合适。另外, 拔管前应确认胆总管下端通畅; 拔管时间应个体化, 一般情况下术后3
~ 4周拔管是安全的; 对年老体弱、合并慢性疾病者应在4周以上拔管, 拔管前应充分引流胆汁, 拔
管应轻柔, 避免撕脱窦道。拔管后行胆道镜检查应轻柔, 要看清窦道才进镜, 了解整个窦道情况。避免
胆道镜损伤窦道。
胆道术后胆道镜检查不仅可以减少胆道结石残余, 还可以很好地预防因术后窦道发育不良引起的
胆漏, 而再次手术。我们倡导胆道镜术后胆道应作为常规检查。
参考文献
1 罗 杰, 王 棚, 肖 华, 等. 胆道术后拔除T管致胆漏的防治. 中国实用医药, 2008, 3( 10 ) .
2 孟翔凌. 胆道镜& & & 防治胆道残余结石的有力手段. 肝胆外科杂志, 2008, 16( 5) .
3 任天顺. 拔T 管致胆漏腹膜炎16 例临床分析. 陕西医学杂志,2009, 38, ( 3) .
(本文编辑 刘付宝)
