1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男 13 例 女 10 例 平均年龄48.6（8 77）岁 所有患者均无家族史 8 例患者有饮

　　白酒史 均为男性 每日量在 400mL 左右 持续 5年以上者有 6 例 临床表现均为慢性持续性或间歇

　　性左上腹痛 多伴左腰背部放射痛 其中 3 例疼痛剧烈 诱因多为进食油腻食物和饮酒 恶心呕吐 20

　　例 畏寒发热 4 例 合并慢性胰腺炎 23 例 血糖升高19 例

　　1.2 影像学检查及诊断 B 超表现 胰管扩张结石强光团伴声影 阳性率为 91.3％（21/23） CT 表

　　现为胰管扩张 高密度结石 阳性率为 100％（23/23） 胰管直径在 0.7~3.0cm MRCP 显示胰管扩

　　张 高信号结石 阳性率为 90％（9/10） MRI 阳性率90％ 19/21

　　1.3 手术方法 本组患者均行胰管切开取石 胰管空肠 Roux-Y 吻合术 其步骤如下 显露胰腺后细针

　　穿刺发现主胰管 电刀切开主胰管 3~5cm 术中全部用胆道镜观察 用取石钳直视下取出胰管内结石

　　较大结石在胆道镜引导下 液波电碎石后再取出 观察整个胰管无结石后 冲洗胰管 对于取石过程中时间过长或者有出血情况 可以停止取石 防止损伤胰管和大出血 胰管内置 T 管引流 防止 T 管在胰管中移位 术中用可吸收线缝合 T 管壁和胰管组织术后再用胆道镜取石 距屈氏韧带下 40cm 切断空肠 关闭远端空肠断端 在对系膜缘切开和主胰管长度相当的肠壁 行空肠胰腺的侧侧吻合 近端空肠在胰肠吻合口下方 60cm 处行空肠空肠端侧吻合 胰管内放置不同型号 T 管 根据胰管直径大小选择经空肠盲端引出 术后一个月拔出 必要时可以经此窦道行胆道镜检查 是否残留胰管结石

　　1.4 结果 本组应用胆道镜检查情况 术中常规手术探查取石 经胆道镜证实 取尽主胰管结石 6 例

　　使用胆道镜取尽主胰管及扩张副胰管结石 18 例 包括前面 6 例胆道镜下去已经没有结石了 术后经 T管再次取尽 5 例 取石 1~30 枚 无手术并发症发生手术后 22 例腹痛 恶心 呕吐症状消失 1 例腹痛明显减轻 个月后拔出 管同时胆道镜经窦道取石例 均痊愈出院 随访时间为 个月至 年 效果满意 例慢性胰腺炎症状消失 例偶有上腹部不适 例血糖回到正常

　　讨论

　　胰管结石发病率低 近年来有增加趋势 我国西南地区高发 华东地区病例相对较少 胆道镜在胰

　　管结石中应用是其应用范围的延伸 同时胆道镜配合液波电碎石在国内也有报道 在临床实践中发挥

　　了一定的作用 年北京军区总医院肝胆外科就报道了应用胆道镜经 管窦道取出胰管结石

　　胰管结石的治疗方法包括内镜 体外波碎石和手术治疗 但手术仍是目前治疗胰管结石的主要方

　　法 手术原则是积极去除病因 取净结石 建立通畅的胰液引流 尽可能保留胰腺内 外分泌功能 同时

　　解除胆道病变 胰管空肠 吻合术应是治疗胰管结石的首选术式 也有研究者根据胰管结石分

　　型选择将胰管结石分为 型 Ⅰ型 结石主要位于胰头部 以采用胰头十二指肠切除术为主 Ⅱ型 结石

　　主要位于胰体尾部 以采用胰尾部或加脾切除术为主 Ⅲ型 结石广泛分布于头 体和尾部 主要采用胰头切除术 大口径胰管切开取石加胰管空肠吻合术 笔者认为这样不利于尽量保留胰腺内外分

　　泌功能 本组病例都是采胰管空肠 吻合术术中应用胆道镜充分取石 完全可以达到取尽结石

　　解除主胰管梗阻之目的 患者术后症状消失 随访年 效果良好 未发现胰管狭窄 结石复发病例

　　除非合并胰头癌肿 胰尾囊肿存在 才考虑行胰十二指肠切除或胰体尾切除术术中传统方法胰管取石有一定困难 胰管切开后 取石钳探查是盲目的 胰头部侵管常因结石部分膨出 加之有慢性胰腺炎患者胰管坚硬 柔软性差 取石钳难以到达结石部位 另外胰管结石都比较坚硬 很多都是嵌顿在胰管内 胆道镜就很有优势 它是软管 可以完全到达胰管每一个部位 不管是胰头还是胰尾 在胆道镜指引下 取石钳很容易取出结石 对于取石钳难到达处 可以用取石网篮取出 一些较大结石或者结石嵌顿 可以用液波电碎石技术 打碎后用网篮取出 完全可以达到取尽结石的效果 也避免了切开胰管过长 本组病例胰管切口在 就足够了 尽可能保留胰腺组织有利于胰腺内 外分泌功能少被破坏 特别是嵌顿在胰头或钩突的难以取出结石 用胆道镜同样可以取出 避免了因结石无法取出而行胰十二指肠切除术胆道镜还可以对胰管黏膜进行观察 取材送病理检查 防止了胰腺肿瘤被漏诊胰管内放置 管在胰管切开取石中有很重要的作用 一般胰管结石存在一定的胰管狭窄 胰管切开后探子可以扩张胰管 放置 管后起到一定的支撑作用 避免术后胰管的狭窄 术中应用胆道镜取石遇到一些特殊情况无法完成 如术中大出血 取石只能停止 放置 管后 术后就可以经引流窦道取石本组 例都是术后经窦道取石 胆道镜又一次发挥作用 同时胰管内放置了 管 进一步减少胰管内压力 对预防术后胰肠吻合口漏 有十分重要的作用本组 例未出现胰漏 可能同胰管内置 管有一定的关系

　　在胰管结石手术中应用胆道镜取石及液电碎石技术 减少了手术中取石的盲目性 提高了取石效

　　果 减少手术时间 较常规手术能够更快 更彻底地取尽结石 解除胰管梗阻 随着对胆道镜技术进一步掌握 相信胆道镜技术会在胰腺及其他领域得到广泛应用