一、作用机制
　　华法林（coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K无法还原为有活性的还原型（氢醌型）维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。
　　二、药效学和药代动力学
　　华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，在健康个体，口服90分钟后血浓度达到高峰。消旋体的华法林半衰期为36―42小时，在血浆中主要与白蛋白结合。    胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
　　华法林几乎完全通过代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量的华法林以原型从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。    华法林的剂量反应关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。    抗凝作用一般发生在给药后24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72―96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。    急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。
　　三、华法林的监测
　　使用华法林必须监测国际标准化比值（INR）来调整用药剂量。INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。   华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约为72小时。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短（6―8小时），应用华法林后，因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降，用药后早期测定的PT（INR）主要反映血浆因子Ⅶ的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之，即便INR达到目标范围，由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平，此时华法林的抗栓效果还未达标。
　　（一）、华法林的用药和剂量调整
　　中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服，目标INR依病情而定，一般为2.O一3.0。不推荐使用初始冲击量，否则可使起抗凝作用的蛋白C活性迅速明显下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。 用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg／d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg／d。我们的观察证明，起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。

       如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为O.5―1mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5～4.0，可以暂时不调整剂量，3―7天后再查INR。INR测定也不宜过勤。
　　许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。
　　（二）、影响INR的部分因素   

        某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢进增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。    维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是保持富含维生素K的绿色蔬菜的摄入量相对平衡。    1.疾病因素疾病等内源性因素直接导致血液的高凝或低凝状态，进而与华法林产生可能的拮抗或协同性作用。表l列出了增强和减弱华法林抗凝作用的部分疾病。前者需考虑减少华法林剂量，后者需考虑增加华法林剂量
　　（三）对出血不良反应的预防应做到：
　　1、仔细询问病史，全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素；      

       2、按要求监测INR，根据INR调整用药剂量；

       3、加强对医务人员用药和监测知识的培训，加强医护人员的责任心和服务水平，登记和定期随访每一个服药治疗的病人，抗栓治疗最好在抗栓的专业门诊，由专门的医生统一治疗、管理和随访病人；  

       4、为病人提供有关用药和监测的手册，提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医生的通讯联系。   

       5、加强对病人及其家属的宣传教育，提高病人用药的依从性，避免服错药、误服和漏服；   

       6、详细告知病人用药的注意事项，在饮食或环境发生明显变化、生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下，应及时通知或咨询负责医生，并遵医嘱及时就诊和安排诊治；  

       7、教育病人在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，如剃须引起的皮肤切口；   

       8、如出现严重的出血并发症或者出血不易止住，应及时与自己的医生联系或者到医院及时就诊。    在血栓高危病人，应综合评估服药后获益（减少栓塞）和风险（严重出血）的比例，应当清楚的是，血栓栓塞和出血事件（脑出血除外）的重要性并不相同，轻、中度出血对病人造成的伤害总体上应小于血栓栓塞。    并不是所有出血都应减少华法林的剂量或者停用，停用的时间应该权衡获益和风险。
　　四、长期口服抗凝药物病人的手术
　　如病人遇择期或急诊手术，应尽可能在手术时将INR降至1.0～1.5水平。    Dearon等发现，停用华法林至INR为1.5约需要4天，恢复用药3天后INR可达到2.0。如果在术前4天停用抗凝药物，术后当日恢复，那么围术期将至少有4天为血栓高风险期。    手术前有4种处理方法可供选择：第一，术前停华法林4―5日，术后恢复，并加用低剂量肝素（5000U皮下注射）；第二，术前停华法林4―5日，代之以术前使用低剂量肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素，术后使用低剂量肝素（或低分子肝素）和华法林；第三，术前停华法林4―5日，代之以全剂量肝素或低分子肝素，如为静脉肝素，则于术前5小时停用；第四，术前4―5日开始降低华法林剂量至INR 1.3―1.5，术后恢复华法林，并可辅以低剂量肝素。  

        如何处理术前后的抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换瓣的病人，又合并房颤，病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，必须辅以低分子肝素（肝素）。    在机械瓣换瓣病人择期非心脏手术时，华法林于术前5日停止应用，用低分子肝素至手术当日的凌晨，手术日晚开始恢复应用低分子肝素，同时口服华法林，达到目标INR后，停用低分子肝素。    正在接受华法林治疗的患者急诊手术麻醉争议很大，有人报告了950例正在口服抗凝药物治疗的患者，区域阻滞达1000人次，结果未发生问题；Wu报道180例正在口服抗凝药物的患者，接受硬膜外或腰麻，同样没有发生任何并发症，但多数学者持保留态度，因一旦发生后果将对患者非常不利。  

       预期麻醉和手术的病人，可以考虑给予华法林拮抗剂维生素K1静脉注射。维生素K1静脉用药后，凝血酶原时间或INR在6～8小时内明显下降，直到12―24小时才可得到纠正，因此麻醉前霈再次监测INR或凝血酶原时间。在使用维生素K1拮抗华法林作用的同时，血栓高群患者应当配合应用低分子肝素。    除非椎管内麻醉对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点，否则为安全起见，应尽量避免医源性椎管内出血的可能性，选用全麻。    手术后恢复华法林用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4―5天，因为华法林口服后需经3～7天才出现抗凝作用，通过监测INR，调整好口服抗凝药的剂量。