下肢动脉硬化闭塞症是常见的外周血管疾病，腔内治疗因其创伤小、可重复、保肢率高的优点逐渐取代传统血管外科手术成为治疗首选，尤其对于膝下型动脉硬化闭塞症，由于其管径细，病变多为弥漫钙化化，常表现为长段闭塞，较股、N动脉病变造成的下肢远端缺血后果更严重，一直是血管外科需要攻克的难点。PTA治疗膝下动脉主要利用特殊球囊扩张患肢动脉，重建下肢远端组织血运，迅速缓解因缺血引起的静息痛，促进溃疡愈合，进而达到保肢的目的。
　　膝下动脉硬化闭塞症患者往往为高龄且合并糖尿病、高血压、冠心病等多发基础疾病，PTA治疗可大大降低其发生心脑血管意外的风险。针对此类患者开展腔内治疗应注意以下几点：
　　围手术期管理
　　下肢动脉硬化闭塞症患者常为高龄、多合并症、多全身基础疾病人群，故围术期管理至关重要，首先注意监测并控制血压，对于难控制性血压需联合用药控制，降低心脑血管等不良事件发生率。其次下肢动脉硬化缺血表现为全身血管疾病的突出表现，故术前全面检查及充分评估尤为重要，往往发生成功的手术后发生心脑血管意外死亡病例。对于肾功能不全患者，术中尽量使用等比重造影剂如微视派克等，减少造影剂使用量，术中及术后可适当水化，有时可将对比剂稀释40％～50％，以减少对比剂对肾功能的损害。

 对于全身多发基础疾病患者，术后应严密监测生命体征。本组患者均在积极控制基础疾病的前提下行腔内治疗，所以围术期无死亡病例且术后无肾衰竭、心力衰竭及对比剂肾病者，本组围术期并发症发生率较低仅为5.0％。
　　膝下动脉腔内治疗要点
　　膝下动脉闭塞症多累及多支动脉，肢体远端缺血更为严重，常导致CLI，有较高的截肢率（40％）和死亡率（20％）。而PTA腔内治疗，对血管远端流出道条件欠佳及多节段性病变、尤其是长段病变更具有一定的优势。介入腔内成形术的关键在于导丝顺利通过动脉闭塞段，需要导丝导管的熟练配合。成功实施PTA治疗膝下动脉硬化闭塞症应注意：

①、选择合适的穿刺入路，根据术前CTA或MRA检查结果，评估穿次动脉局部情况，对于膝下动脉硬化闭塞最好选择顺行穿刺，若患侧穿刺动脉情况查也可穿刺对侧动脉，熟练的顺行穿刺对于膝下动脉开通尤为重要。

②、导丝无法通过长段闭塞而远端血管条件较好时可考虑在路途下行足部血管逆行穿刺通过狭窄或闭塞段，术中尽量开放狭窄或闭塞的胫动脉，对于长段闭塞开通困难的病变，可尝试内膜下血管成形术（subnitimal agioplasty SIA），本组患者中有部分实施了此项技术，Faglia等认为保持任意一条直通足部的胫动脉通畅即可避免截肢，而仅保持腓动脉通畅仍有一部分患者不能避免截肢；

 ③、膝下球囊有DEEP球囊、SAVVY球囊、ReeKross球囊及Bantam球囊等，各有优缺点，应根据各自条件选择适宜长度的球囊，争取一次扩张完全覆盖病变，减少多次球囊扩张引起的夹层，球囊扩张时间因在患者能忍受的情况下适当延长，以达到一次获得最佳血管成形，术前可考虑使用镇痛药物（如地佐辛）减轻术中疼痛；若出现夹层，可考虑球囊高压力长时间扩张塑行。对于分叉处血管病变最好采取双导丝技术，以避免分支血管的夹层及血管形成。

④、腔内手术不应过于追求影像学完美，易导致画蛇添足。⑤尽管Andrew等的研究表明膝下支架的1年通畅率为100％ ，但目前对于膝下血管放置支架仍存在较大争议。本组患者中未有置入支架者。
　　术后再狭窄控制
　　不可否认膝下腔内成形术存在着较高的再狭窄率，对于狭窄性的病变1年的再狭窄率为30％ ，而对于闭塞性病变则高达80％ 。PTA术后的综合治疗对于血管再狭窄尤为重要，我组患者术后常规口服氯吡格雷（75 mg）和阿司匹林（100mg）维持治疗，对于再狭窄患者重复PTA治疗正是腔内治疗的优势所在。而药物洗脱球囊可降低膝下动脉硬化闭塞症的再狭窄的发生，其远期疗效有待进一步研究。
　　以往学者多关注膝下动脉成形术的近、远期通畅率，而目前对动脉硬化闭塞症膝下动脉病变进行治疗的最终目的是改善缺血症状以提高生活质量、促进溃疡创口愈合及降低截肢平面和（或）截肢率，而非维持血管通畅 。通常只有在感染或创面较大的伤口需要广泛伤口清创时，才需要保持足部血供的长期通畅。膝下动脉PTA术后再狭窄是一个渐进过程，在这一过程中，肢体的侧支循环逐渐代偿，这正是膝下动脉PTA的临床意义和价值，尤其是对糖尿病患者下肢侧枝循环少更为重要，为治疗上争取时间。
　　总之，PTA能够有效的缓解膝下动脉硬化闭塞引起的下肢远端缺血症状，降低截肢率，改善患者生活质量，近期疗效满意，可作为膝下动脉硬化闭塞症的首选治疗方案。