浅谈乳腺癌前哨淋巴结活检与乳腺癌手术的规范治疗

　　1、前哨淋巴结活检在乳腺癌外科手术中的发展

　　乳腺癌外科治疗缩小范围经历了乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术(乳房切除术+腋淋巴结清扫术)、乳腺癌保乳治疗(肿瘤扩大切除术+腋淋巴结清扫术)、乳腺癌保腋窝手术(前哨淋巴结活检术)、乳腺癌微创保乳治疗(原发肿瘤非手术消融±前哨淋巴结活检术)等历程。传统的腋淋巴结清扫术在彻底清楚腋窝可疑阳性淋巴结的同时，也不可避免的带来各种各样的并发症，包括患者腋窝疼痛、引流障碍、劳动能力下降、感觉异常、积液、感染、肩关节活动受限等等。

　　腋淋巴结清扫术(ALND)是乳腺癌根治手术中的重要组成部分，然而ALND的并发症，特别是患侧上肢淋巴水肿，影响了患者的生活质量。单纯手术后的发生率为5％，合并腋窝放疗者的发生率高达30％，严重者还会出现上肢功能障碍，患侧上肢淋巴水肿也是目前国内外临床治疗上的一个难题。

　　随着乳腺X线摄影的普及和乳腺癌普查在高发国家的开展，乳腺癌的分期比例发生了变化，早期病例数不断增加，常规进行腋窝淋巴结清扫在乳腺外科学界产生了质疑，人们试图寻找一种新的方法来了解腋窝淋巴结的状况，取代早期乳腺癌常规进行的ALND。1977年Cabanas首先在阴茎癌病人中发现并命名了前哨淋巴结(SLN)，定义为是最先接受肿瘤的淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结;1992年Morton首先发表了黑色素瘤行SLNB的文章;1993年Alex报道了乳腺癌行SLNB的动物试验;同年Krag报道了22个乳腺癌病人用放射性胶体作示踪剂行SLNB的结果，1994年Giuliano又报道了用蓝色染料作示踪剂行SLNB的方法，此后乳腺癌的SLNB成为了乳腺肿瘤外科的研究热点。

　　2、前哨淋巴结活检在乳腺癌外科手术中的临床开展

　　腋窝淋巴结清扫 (Axilary Lymph Node Dissection, ALND)是乳腺癌手术的常规术式，既使行各种乳房保留性手术，也同时行ALND。然而手术后并发症，特别是上肢淋巴水肿，给病人造成极大的痛苦，是目前国内、外临床治疗上的一大难题。近年来有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑，并开始进行挑战性探索，试图以前哨淋巴结活检 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB来取代常规的ALND。Beechey-Newman撰文提出上述举措是乳腺癌外科治疗史上的又一次"革命"。

　　前哨淋巴结(SLN)是肿瘤淋巴引流发生转移必经的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检( SLNB )将使乳癌治疗更加合理、更加个体化。国内外进行了不少有益的探索，显示临床使用有广阔的前景。其理论基础包括：对腋窝阴性病人清扫术是不必要的;乳腺的淋巴引流具有特定规律性，前哨淋巴结是乳腺癌引流的第一站淋巴结。目前国外前哨淋巴结活检已经作为外科常规，长期随访证实符合率高、不影响预后。

　　乳腺癌SLNB在欧美国家有些医院已用于临床，若SLN(+)，行ALND或行腋窝部位放疗;若SLN(-)，腋窝则不做处理。Smillie等曾建议，SLNB的准确性>90％，假阴性≤5％，该技术方可用于临床。目前国内多数医院仍处研究阶段，即行SLNB的同时仍进行ALND，对这一技术的可靠性、准确性继续进行前瞻性研究。医科院肿瘤医院选择了少数T1患者和本人有强烈要求者，切除SLN立即行冰冻切片，如为阴性则不做ALND，共计19例。结果3例SLN(+)，16例SLN(-)，这16例均未做ALND，因无腋窝淋巴结组织学信息，无法按公式统计，故未纳入本组病例内。乳腺癌SLNB的临床研究和随访分析，最终将明确SLN能否反映腋窝淋巴结的状况，注射SLN示踪剂对肿瘤的扩散、转移有无影响，早期乳腺癌SLNB能否取代常规的ALND。国外从90年代、而国内从近几年才开始前哨淋巴结的临床检测。但目前国内只有少数几家中心医院能够开展这项技术。这项技术优势在于：可以精确发现可能转移的淋巴结;对于前哨淋巴结阴性的病人，可以避免腋淋巴结清扫术所引起的并发症，如患肢功能障碍、患肢肿胀、皮下积液等，明显提高了患者的生存质量;和保乳手术一样，在不降低疗效的同时，显著提高手术后病人的生活质量。

　　3、乳腺癌前哨淋巴结技术问题

　　乳腺癌前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，其它淋巴结出现转移的几率非常小，估计在5％以下或更低。通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结是否有转移，从而避免没有转移的腋窝淋巴结的手术清扫，减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患肢疼痛等并发症，可简化手术程序，缩短手术时间，明显提高乳腺癌病人生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)曾做了一项超过一万病例的临床研究，结果显示SLNB敏感性为71％-100％，平均假阴性率8.4％(0％-29％)。作为一项腋窝准确分期的微创活检技术，SLNB代表着乳腺癌外科治疗的发展水平。

　　一、前哨淋巴结活检(SLNB)适应证及禁忌证

　　常规SLNB的适应证包括：临床早期浸润性乳腺癌、触诊未及明显肿大的腋窝淋巴结、单发肿瘤。患者年龄、性别及肥胖不受限制，此前乳腺原发肿瘤的活检类型不受限制，包括针吸细胞学、空芯针活检或切除活检。

　　禁忌证包括：患者腋淋巴结已行活检、哺乳期乳腺癌、示踪剂过敏、炎性乳腺癌、既往曾行乳房或腋窝较大手术而破坏此区域的淋巴回流、多中心的乳腺癌、临床已发现有腋窝淋巴结转移。

　　二、SLNB方法

　　SLN的识别与定位是决定SLN活检成功与否的关键。采用同位素示踪剂和蓝色染料相结合能使SLN检出率明显提高。核素法常用的示踪剂为：99m锝(99mTc)标记硫胶体、大分子右旋糖酐、曲妥昔单克隆抗体、美罗华等。蓝染料主要为亚甲蓝(美兰)、专利蓝、异硫蓝和纳米碳混悬液等。

　　核素示踪剂注射时间可在术前2-6小时进行，肿瘤周围(或乳晕)皮下注射，术前1小时行淋巴显像。手术开始前5-10分钟，2-4ml蓝染料行肿瘤皮下(或乳晕)注射，同时用手持γ-探测仪结合淋巴显像结果寻找“热点”并体表定位。于“热点”表面沿皮纹切开3-5cm，在γ-探测仪引导下寻找“热点”及蓝染淋巴结，取出淋巴结单独送病理检查。如术中冰冻检查前哨淋巴结阴性，则不行腋窝清扫手术，阳性则进行腋窝淋巴清扫。

　　SLNB技术简便、安全、可靠，可以避免腋清扫引起的并发症。国内外大量研究表明，原发性乳腺癌SLNB已具有很高的成功率和很低的假阴性率，有望成为乳腺癌治疗的规范化术式之一。对有SLNB适应证的患者的腋窝分期，应首选SLNB，不为患者提供SLNB已经不符合伦理要求。

　　4、我院前哨淋巴结活检在乳腺癌外科手术中的常规开展

　　传统的乳腺癌根治手术，手术范围广，创伤大，术后恢复慢，术后并发症较多，患侧上肢可能产生永久性功能障碍，如上肢疼痛、肩关节活动受限和不可逆性上肢水肿等，严重影响患者术后生存质量。另外，临床治疗中也有相当一部分患者腋窝淋巴结本无转移，却仍然做了淋巴结清扫术，给患者带来了不必要的痛苦和损伤。术前如何发现腋窝淋巴结是否存在转移，从而避免过度手术，一直是乳腺外科医生探索的前沿问题。而前哨淋巴结活检技术的出现填补了乳腺癌治疗中的这项空白。

　　继乳腺癌保乳手术后，前哨淋巴结活检也已经成为乳腺外科的常规手术。

　　传统的乳腺癌根治手术后进行腋窝淋巴结清扫的一个目的就是为了确定分期，看看淋巴结有没有转移、有几个转移，以便判断预后。但是临床上，尤其是早期乳腺癌，癌肿小于2厘米的，淋巴结转移率约为10％，2~3厘米的约为30％，也就是说，有70％甚至以上的病人都没有淋巴结转移，如果都进行腋窝淋巴结的清扫，不仅是过度治疗，还给病人的生活质量带来影响，出现上肢出血、积液、水肿、疼痛等并发症，有的晚上胀痛得睡不着觉、腋下有异物感，甚至影响工作生活。腋窝淋巴结对人体上肢淋巴回流起关键性作用。过去，由于乳腺癌诊断治疗技术不成熟，加之乳癌患者急于保命心理和经济限制，大多数患者都不会过多考虑术后生活质量，常会选择完全切除乳房和腋窝，约20％的患者会在术后半年，发生手水肿、疼痛、麻、感觉障碍等情况，严重影响生活质量。据统计，目前我省至少有50％的乳癌病人被进行了不必要的腋窝清扫，导致身体的严重损伤。

　　南昌三院乳三科采用同位素示踪剂和蓝色染料相结合成功完成了三十例原位乳腺癌、早期乳腺癌前哨淋巴结活检术。这些患者术后恢复良好，手术并发症明显减少，目前均已康复出院。杨世昕博士介绍乳腺癌前哨淋巴结切除术，通过美兰结合放射性核素标记早期乳腺癌患者最先可能转移的淋巴结(即前哨淋巴结)，然后利用核素探测仪结合寻早蓝染淋巴结找到该组淋巴结，通过小切口或从乳腺手术切口切除前哨淋巴结，行病理学检查。如果该组淋巴结无转移，即可避免传统乳腺癌根治手术，而不再行腋窝淋巴结清扫术。这样就最大程度上保留了乳腺癌患者患肢功能，避免患肢水肿，产生永久性功能障碍，从而提高患者的生活质量。

　　目前乳腺癌前哨淋巴结活检术已经写进《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》《乳腺癌临床实践指南NCCN2010》。目前，该院在保乳手术的基础上，成功开展前哨淋巴结活检保留腋窝技术，这标志着我院乳腺外科在乳腺癌手术治疗方面水平紧跟国际前沿，列于国内前列，这项技术常规开展为乳癌患者解除病痛的同时还保证了形体完美和良好的生活质量。