流行病学及病因学

　　肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。

　　肾癌的病因未明。少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。　　

　　一、大体：常有假包膜与周围肾组织相隔。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。

　　二、分类：推荐采用WHO 1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准

　　透明细胞癌、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类肾细胞癌。

　　三、组织学分级：推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(末分化)的分级标准。

　　四、分期：推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期。

　　临床表现

　　既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高。

　　副瘤综合征：表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。

　　转移性肾癌：可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

　　诊 断

　　肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需依靠病理学检查。

　　腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。

　　穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目。

　　治 疗

　　一、局限性肾癌的治疗

　　外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

　　1、根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。

　　经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分权以上输尿管。

　　现代观点认为：如临床分期为I或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。

　　2、保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：

　　NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0 cm。

　　NSS适应证：孤立肾肾癌，对侧肾功能不全或无功能者、双侧肾癌等。

　　NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压，糖尿病，肾动脉窄等)患者。

　　NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

　　NSS可选择适应证：临床分期T1a期(肿瘤≤4cm)，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

　　3、腹腔镜手术：

　　手术方式：包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。

　　手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。

　　腹腔镜手术适用于：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌。

　　4、微创治疗：射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。

　　5、肾动脉栓塞：

　　术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学证据。

　　肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗塞等并发症。不推荐术前常规应用。

　　6、术后辅助治疗：

　　pTla肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。

　　pTlb-pT2期肾癌手术后1―2年内约有20％―30％的患者发生转移。不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。

　　二、局部进展性肾癌的治疗

　　局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷(商品名gemcitabine，键择)为主的化疗或(和)放疗[2]。

　　1、淋巴结清扫术：

　　对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。

　　2、下腔静脉瘤栓的外科治疗：

　　多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。

　　建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。

　　静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法：

　　0级：瘤栓局限在肾静脉内;

　　I级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm;

　　Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;

　　Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下;

　　Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内。

　　3、术后辅助治疗：

　　尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN―α或/和IL―2治疗相关的研究正在进行中，尚无定论。自体肿瘤疫苗。

　　肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤。

　　三、转移性肾癌(临床分期IV期)的治疗

　　采用以内科为主的综合治疗。

　　1、手术治疗：

　　切除肾脏原发灶可提高IFN―α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。

　　对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。

　　对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。

　　2、内科治疗：

　　随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。

　　目前IFN-α或(和)IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15％。

　　尚不能确定常用化疗药物(无论是单用还是联合应用)对转移性肾癌的疗效。

　　推荐采用新的实体瘤疗效评定标准(RECIST)评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。

　　3、放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

　　预后影响因素

　　影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。

　　乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;集合管癌预后较透明细胞癌差。

　　遗传性肾癌诊断和治疗

　　已明确的遗传性肾癌包括：

　　①VHL综合征，

　　②遗传性乳头状肾癌，

　　③遗传性平滑肌瘤病肾癌，

　　④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。

　　一、遗传性肾癌的诊断要点：

　　①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史;

　　②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点。

　　③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变。

　　④检测证实相应的染色体和基因异常。

　　二、遗传性肾癌的治疗

　　VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径<3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。

　　随 诊

　　第一次随诊可在术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。

　　常规随诊内容：

　　①病史询问。

　　②体格检查。

　　③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。也可能是肝转移或副瘤综合征的表现。

　　④胸部X线片(正、侧位)。胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查。

　　⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3―T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。

　　各期肾癌随访时限：

　　①T1―T2：每3―6个月随访一次连续3年，以后每年随访1次。

　　②T3-T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。

　　③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。