自1954年首例肾移植手术成功至今，肾移植的免疫抑制方案有了长足发展，其中70年代末环孢素A(CsA)和90年代中期吗替麦考酚酸酯(骁悉，MMF)的出现成为器官移植治疗史上的两次重大飞跃，抗CD25抗体、他克莫司(Tac)与雷帕霉素(Rapa)等免疫抑制剂则进一步丰富了免疫抑制方案的选择，50年间肾移植患者的一年生存率从40％上升到90％以上，移植12个月内的排斥反应发生率下降至15％左右。从美国肾移植患者出院时的免疫抑制方案统计来看，钙调磷酸酶抑制剂(CNI)联合MMF仍是主流，其中Tac+MMF占76％左右，其他方案如Tac+Rapa、CsA+Rapa、Rapa+MMF等使用率均在10％以下。

　　尽管方案选择日益丰富，首次尸体肾移植的移植物1年存活率也明显提高，但移植物半数存活时间始终停留在8～10年左右止步不前，表明减缓慢性移植物肾病(CAN)的发生和进展、改善移植肾长期存活仍是器官移植学界亟待突破的难题。

　　CAN的发生原因十分复杂，免疫和非免疫因素如供体质量、HLA配型、移植物延迟复功(DGF)等外，免疫抑制不足引起的急性排斥和抑制过度带来的CNI肾毒性及BK病毒感染均会导致CAN的发生。CNI肾毒性是导致CAN的主要原因之一，因此，探索最佳肾移植维持期免疫抑制方案至关重要。MMF联合CNI减量或撤除受到密切关注。，从CAESAR的结果来看，撤除CNI会使急性排斥的发生率明显升高(25％ vs 38％，p<0.05)，而撤药后1年肾功能也并无显著改善，提示无CNI方案并不是减少CAN的合理出路。

　　去年底发表在《新英格兰医学杂志》的SYMPHONY研究给出了新的方向，该随机对照研究分析了MMF 2g/d联合不同免疫抑制剂对肾功能的影响，结果显示低剂量Tac+MMF 2g/d方案移植后1年的GFR水平显著高于常规或低剂量CsA或低剂量Rapa联合MMF方案，同时其急性排斥反应发生率也显著低于其他各组，而低剂量CsA和常规剂量CsA的效果相仿，提示小剂量CNI联合MMF可能是改善移植物长期存活的较好选择。

　　SYMPHONY研究与先前两项研究的结果有很多共同之处。其一是2005年发表的爬行肌酐研究，143例肌酐呈爬行式升高的肾移植患者随机分组后停用CsA并加用MMF或继续使用CsA，随访结果显示改用MMF后肌酐升高的趋势较继续使用CsA显著改善。其二是移植后6个月以上、以CNI为基础的免疫抑制方案的患者转换为以MMF为基础的免疫抑制方案对肾功能长期影响的TRANCEPT研究，对超过1700例肾移植患者的肾小球滤过滤(GFR)变化进行回归分析，显示转换为MMF后GFR的变化曲线斜率由负转正，提示肾功能显著改善，尤以转换为MMF同时进行CNI减量或撤除的患者肾功能的改善更为显著;转换为MMF2年后的数据表明50％以上的患者肾功能有显著改善，移植后早期即加用MMF者改善程度更大，而移植后5年以上加用MMF者同样可以获得GFR下降趋势的改善。转换到MMF后，急性排斥的总体发生率仅为2.5％，在发生肾功能减退和CNI减量/撤除的患者中发生率为2.4％。

　　综合SYMPHONY、爬行肌酐和TRANCEPT三项研究，可以看到MMF联合小剂量Tac在保存移植肾功能方面优于其他方案，这与近年来免疫抑制方案的应用趋势一致;对肾功能持续下降的患者而言，以MMF为基础的CNI最小化方案可能是合理的治疗策略。