【疾病概述】肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列的疾病。肩关节不稳对运动员的训练有很大的影响，尤其对于那些过头动作较多的运动项目，如棒球、垒球、排球及游泳等。其发病率不详。近年来，随着对肩关节解剖、病理等方面研究不断深入，并不断应用新技术、新方法，肩关节不稳的治疗取得很大进展。肩关节不稳的诊断依赖于完整的病史、体格检查及影像学检查。必须详细评估不稳定的类型，确定单方向或多方向脱位或症状性半脱位的具体方向。

　　此外，影像学检查对肩关节不稳的诊断很有帮助，X线平片、关节造影、CT和超声等多种成像技术都被用来检查肩关节不稳，但是没有一种能够全面有效地评价各种肩部病变。MRI可以显示多方位的组织结构，能够全面地评价各种常见肩关节病变，逐渐成为评价肩关节不稳的首选方法。肩关节MRI关节造影则结合了MRI和关节造影的优势，可以进一步提高肩部病变的诊断率。

　　以下各节对于肩关节不稳的治疗进行逐一介绍。

　　【局部解剖】 盂肱关节是全身活动范围最大的关节，其活动度近360°，但关节的骨性结构没有提供牢固的稳定性。其肩胛盂为扁平的盘状结构，浅而小。在肩关节活动的任何时候，肱骨骨头都仅有1/4与关节盂构成关节。这种小而扁平的肩胛盂对肱骨头并不像髋臼对髋关节那样能提供可靠的内在稳定性。肩关节稳定因素包括静力性结构、动力性结构及关节内负压（图 1-6-1）。

　　1、静力性结构 包括骨与软骨；关节囊与韧带及盂唇（1）骨与软骨：肩关节是一个不稳定的球窝关节。肱骨头呈半球形，后倾30º。肩胛盂表面只相当于肱骨头表面的1/4，而且两者曲面不吻合。Kvittne发现关节面只有25％～30％区域发生接触。上臂外展90º，肩关节前、后方向平均移位20mm，前屈30º关节移位最小，约为10mm。而关节软骨厚度的不均一性增加关节的稳定性。

　　（2）关节囊与韧带：肩关节囊松弛且薄弱，其本身仅提供很小的阻力或稳定性。关节囊前方被三处关节囊的增厚部分所形成的盂肱上、中、下韧带加强，这些结构又与关节盂周边的盂唇紧密融合。盂肱韧带复合体包括盂肱上韧带(SGHL)、盂肱中韧带(MGHL)、盂肱下韧带(LGHL)。0°外展位时，盂肱下韧带松弛，盂肱上韧带和盂肱中韧带防止下方不稳；极度外旋及45°外展位时，盂肱中韧带防止肱骨头前移；极度外旋，外展位时，盂肱下韧带防止肱骨头前下移。

　　盂肱上韧带起于肩胛盂肱二头肌腱长头腱止点下方，止于肱骨小结节肩胛下肌腱止点的上方。盂肱上韧带是在0°外展位阻止肱骨向下半脱位的主要结构。同时它也是0°外展位对抗向前、向后应力的主要稳定因素。

　　盂肱中韧带在关节盂的附着部较宽，由盂肱上韧带开始，沿着关节盂的前缘向下延伸至关节盂缘中、下1/3的连接部。在肱骨，它也附着在肱骨解剖颈的前面。上肢轻度及中度外展时，盂肱中韧带限制外旋，但当上肢外展90°时，则几乎没什么作用。

　　盂肱下韧带分为前束、后束，附着于关节盂的从前方的2～3点处到后方的8～9点处的孟缘。其在肱骨的附着部在水平方向的骨骺下方止于肱骨解剖与外科颈的下面。该韧带的前上缘及后缘通常较厚，腋部凹陷形成所谓“吊篮”式结构。当肩外旋时，吊篮向前向上滑动，前带紧张，后带扇形展开；肩内旋时，则发生相反的变化。因此，肩关节外展45°或更多时，下盂肱韧带复合体是对抗向前和向后应力的主要稳定结构。该韧带对运动的极限提供了限制力，且可协助肱骨头在关节盂中向后旋转。研究证实，如果盂肱下韧带完整，则不会发生脱位，所以下盂唇复合体是肩关节主要的静力稳定结构。

　　（3）盂唇：盂唇由致密纤维结缔组织组成，与肩胛盂透明软骨延续，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。

　　盂唇有三面：基底附于盂缘；外侧(周围)面为关节囊韧带附着处，与肩胛颈相续；内侧(游离)面，冠以纤维软骨，与关节盂关节面相续，并与肱骨头相接。盂唇未完全固定于骨，其内缘有的部分游离于窝内。盂唇的形状为半月板状，有变异。Detrisac 及Johnson将盂唇分为五型：A型：半月板状，仅上方；B：半月板状，仅后部；C：半月板状，仅前部；D：半月板状，A+C 后上到前下；E：全部半月板状。

　　盂唇的前部、前上部松散地附着于肩胛骨。盂唇前上部多数与盂肱中韧带或盂肱下韧带相连，而非止于盂缘，附着的薄层结缔组织容易撑开。盂唇下部含非弹性纤维组织，似关节软骨的延续。组织学上，在透明软骨与纤维性盂唇之间有一过渡软骨纤维区，表现为透明软骨内混有网织胶原纤维的窄带。盂肱下韧带复合紧密附于盂唇的前下部及盂缘。盂唇上部纤维与肱二头肌长头腱交织，牢固地附着于肩胛盂缘，形成肱二头肌腱盂唇复合体。盂唇与盂之间有一定的结合力，与年龄有关：Perry测量此结合力在男性出生时为13公斤，30 岁时达最大值64公斤，女性低30％ 。

　　此数值的变化可以解释脱位发生时年龄越小，结合力较小，容易出现盂唇损伤；年龄增大，结合力越大，则出现关节囊，韧带的损伤。

　　盂唇的主要作用为：增加肩胛盂的深度（50％），增加关节接触面积；增加肩胛盂的顺应性；盂唇切除后，顺应性下降50％。增加盂肱关节的稳定性。

　　2、动力性结构 包括肌肉，肌腱。

　　盂肱关节周围肌肉将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼内，起到稳定关节的作用。

　　肩袖及肱二头肌腱起主要作用。此外，三角肌产生主要的垂直剪力，肱三头肌长头肌腱由后方向加强盂唇，喙肩韧带起于喙突的外侧缘，止于肩峰外侧缘的下方，与肩峰前缘形成喙肩弓，提供肩关节上方的稳定。

　　（1）肩袖：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成的肩袖覆盖盂肱关节的前、后及上方，犹如动力性韧带，加强肩关节的稳定。轻度外展位下，肩胛下肌腱覆盖肱骨的前方，外展90º肱骨头前方的下部无腱性组织覆盖；极度外展位盂肱下韧带提供肩关节前侧的稳定。

　　（2）肱二头肌长头肌腱：肱二头肌长头肌腱位于节节间沟内，起自盂上结节，上覆以由盂肱上韧带延伸加厚的肱横韧带，全为滑膜包围，滑膜反折形成支持带(腔系膜)悬挂于关节囊上，肌腱虽在关节内，但仍在滑膜外。肱二头肌长头肌腱可以稳定肱骨头。Pagnani发现切断肱二头肌长头肌腱止点后，肱骨头上下及前后的移动度均明显增加。

　　3、关节内负压 类似于髋关节，肩关节内存在一定的负压，使其稳定性增加。Habermeyer研究认为，尸体标本肩关节内负压为34mmHg；正常人肩关节内负压32mmHg；而在肩关节脱位损伤的患者，关节内负压减小或消失。

　　【分类】

　　1、按不稳的方向分类 分为前向、后向、下向及多向不稳定。此分类对于理解不稳发生的原因，体检的阳性发现，以及治疗方法都有帮助。

　　2、按稳定程度分类 分为偶发的不稳后肩疼痛、半脱位、全脱位。

　　脱位是指急性创伤后肱骨头与肩胛盂关节结构的完全的分离。半脱位多由于反复的小创伤引起，是盂肱关节结构的部分分离，并能产生相应的不稳症状。半脱位通常是一过性的，可自行复位。有时很难区分脱位和半脱位，这并不重要，因为两者的损伤病理是相似的。在偶发、未发现的不稳后肩疼痛，患者无不稳的感觉，也无明显的脱位及半脱位的病史。疼痛是最明显的症状，在过头活动时疼痛明显，借助影像学及关节镜会发现典型的损伤，以明确诊断。

　　3、国际上，常用 Matsen简化分型系统：

　　（1）TUBS（Traumatic Unidirectional Bankart Lesion Surgery）：多由创伤引起，单方向不稳，Bankart损伤多见，需要外科手术治疗。

　　（2）AMBRI（Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift）非创伤性的、多方向不稳，双侧发病，多需要康复治疗，保守治疗效果不好的需要下关节囊移位手术。