[摘要]  狼疮性脂膜炎是系统性红斑狼疮（SLE）少见的皮肤损害，可伴发多脏器损害,临床罕见，治疗棘手。西医多采用适量的皮质类固醇联合免疫抑制剂治疗，但许多患者无法耐受西药副作用。目前本病的中医药治疗尚未见报道。导师房定亚教授辩病为主，病证结合，针对基本病理病机“免疫异常性血管炎、脂膜炎结节”，结合中药药理研究成果和中医辨证论治，以治疗免疫异常性血管炎的专方“四妙勇安汤和（或）犀角地黄汤”为底方，酌加解毒散结之品，疗效较好。现结合2例验案来分析房老治疗狼疮性脂膜炎的思路。
　　[关键词] 狼疮性脂膜炎；免疫异常；血管炎；调节免疫；凉血活血；解毒散结
　　狼疮性脂膜炎是系统性红斑狼疮（SLE）少见的皮肤损害，可伴发多脏器损害, 常是病情活动(61.5％)的征兆，临床罕见，治疗非常棘手。西医多采用适量的皮质类固醇联合免疫抑制剂治疗，必要时给予静脉滴注大剂量免疫球蛋白。但西药治疗也有诸多副作用，激素用量大或时间久时会引起糖脂代谢异常、骨质疏松、免疫力下降等，免疫抑制剂又常致骨髓抑制、肝脏损伤和胃肠道反应等，许多病人会不耐受或思想上不能接受西药治疗。目前本病的中医药治疗尚未见报道。导师房定亚教授是博士生导师，现任中国中医科学院西苑医院风湿免疫科学术带头人。房师指出，中药治疗狼疮性脂膜炎有其独有的优势，有的病人单独用中药即可控制病情，有的病人需联合西药治疗，但会减少西药的用量、抑制副作用的发生，且不会导致机体抵抗力的下降。笔者有幸师从房定亚教授，成为房老“全国第一批著名中医药专家学术经验传承博士后”，跟师侍诊2年余，发现房老对狼疮性脂膜炎的治疗独具一格，针对基本病理病机“免疫异常性血管炎、脂膜炎结节”，结合中药药理研究成果和中医辨证论治，以治疗免疫异常性血管炎的专方“四妙勇安汤和（或）犀角地黄汤”为底方，酌加解毒散结之品，疗效较好。现结合临床2例验案来分析房老治疗狼疮性脂膜炎的思路。
　　1、 病因病机
　　房师治疗自身免疫性疾病，强调病证结合，擅长专病专方、专症专药。每一种疾病都有其自身特有的发生发展规律，有其基本病理特点、基本证型，这决定了治疗上有基本治则、基本方药。当然，同一疾病，不同个体发病，表现也不尽相同，有差异性，这种差异性从中医角度可理解为兼证。以狼疮性脂膜炎为例，其发病是由于环境因素和（或）性激素变化的影响，使具有遗传素质的患者体内发生免疫应答异常，诱导T、B淋巴细胞活化，自身抗体、炎症介质、细胞因子和免疫球蛋白产生，沉积于脂肪小叶间血管壁周围，引起血管炎，继之引起脂肪小叶缺血，最终导致脂膜炎结节的发生。病理特点为：淋巴细胞浸润、小叶间隔性血管炎及栓塞、脂肪小叶性变性坏死、脂肪结节形成。狼疮性脂膜炎患者的自身抗体、免疫复合物及其产生的一系列的炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）等，可视为内生之热毒，热毒为患，既可波及营血，致使气血壅郁，也可劫灼营阴，阴液耗伤，使血液稠浊，停滞为瘀，毒热瘀结，日久不散，聚而成积，表现为脂膜炎结节。狼疮性脂膜炎急性发作期的临床表现也体现了“毒热瘀结”的特点，如：皮下结节或红斑，局部皮肤发热，面赤，有溃疡、皮疹、出血、身热，脉数，舌红，苔黄等。
　　房师认为：既然狼疮性脂膜炎缘于免疫异常导致的血管炎，该机制贯穿疾病的始终，是疾病的根本矛盾，与中医学“毒热瘀结”这一基本证型相对应，那么治疗就应针对免疫异常性血管炎这一基本病理变化、针对“毒热瘀结”这一基本证型。立法：凉血活血、解毒散结。
　　2、  专方专药
　　房师经过长期临床实践发现，外科治疗血栓闭塞性脉管炎的专方“四妙勇安汤”和治疗温病血分证的“犀角地黄汤”对自身免疫性血管炎有较好的治疗作用。现代研究也证实“四妙勇安汤” 有改善周围循环、消炎镇痛作用，对炎症早期血管通透性增高、渗出和水肿有明显抑制作用，且其抗炎作用不依赖于垂体―肾上腺系统，可能与该方能调节免疫、抑制促炎基因NF-κB p65亚基表达、减少炎症因子TNF-α、IL-1、IL-8、IL-6及MCP-1释放、降低炎性组织PGE2含量、促进血管内皮细胞增殖等有关。犀角地黄汤能显著抑制迟发型变态反应性；抑制毛细血管扩张，降低毛细血管通透性，减轻炎症局部渗出和水肿, 有抗炎作用。单味药的药理研究也证实：金银花提取物能明显抑制T淋巴细胞活化和增殖[11]，明显降低炎症因子TNF-α的表达，是一种有潜在能力的免疫抑制剂。玄参所含的环烯醚萜类能[13]促进体液免疫和巨噬细胞功能，可能是其“解毒散结、消痈肿”的药理基础之一。当归降低血管通透性，促进抗原及免疫复合物的清除，对各种致炎剂引起的急慢性炎症均有显著的抑制作用。甘草提取物Lx50有肾上腺皮质激素样作用，可抑制抗体产生，有良好的调节免疫、抗炎作用；甘草甜素抑制外周血单核细胞产生炎症介质IL-6和TNF-α。生地可拮抗地塞米松对“下丘脑--垂体―肾上腺皮质系统”的抑制作用，能促进肾上腺皮质激素的合成，还可减少激素引起的阴虚阳亢的副作用。生地煎剂灌胃对大鼠甲醛性关节炎和蛋清性关节炎均有明显的对抗作用，并能抑制松节油皮下注射引起的肉芽肿和组胺引起毛细血管通透性增加。芍药苷［14］能抑制佐剂性关节炎 (AA)大鼠巨噬细胞过强的噬功能、抑制巨噬细胞产生TNF-α、IL-1、PGE2；丹皮酚［15］能减少AA大鼠血清中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-2的水平，二者均有较好的抗炎和免疫抑制作用。
　　“四妙勇安汤”和“犀角地黄汤”整方及单味药药理研究均显示了良好的抗炎和免疫抑制作用，结合房师多年治疗自身免疫性疾病血管炎的临证经验，房师将它们作为治疗狼疮性脂膜炎的专方，血分热毒重时二方合用，并针对脂膜炎结节这一病理特点，结合辨证酌加解毒散结药，如醋鳖甲、穿山甲、土贝母、蛇皮、橘核、浙贝、夏枯草、蒲公英、黄药子、昆布、海藻等。鳖甲入络，养阴活血而不滋腻，醋炙鳖甲散结力强，《本草经疏》：“鳖甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散，主Y瘕、坚积……去痞积、息肉……恶肉……血瘕腰痛，皆阴分血病。”《本草新编》：“鳖甲善能攻坚，又不损气。”穿山甲是消肿散结的常用药，《医学衷中参西录》：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至……，凡血凝血聚为病，皆能开之。”土贝母有清热解毒散结作用，其有效成份土贝母皂苷A有显著的免疫抑制作用，能增加血清补体水平，有利于免疫复合物的清除；还可抑制大鼠迟发性超敏反应[16]。蛇皮［17］不仅解毒散结力强，而且能降低毛细血管通透性、抑制早期炎症反应。橘核理气、散结、止痛，常配昆布、海藻、海带等，如《济生方》橘核丸，研究证实橘核有镇痛和抑制急性炎症作用，且盐炙后作用增强［18］。浙贝母苦寒开泄、清火散结，也有镇痛和抗炎作用［19，20］。夏枯草苦寒，清肝火而散郁结，可用治临床各种有形结节、痞块、瘰疬、瘿瘤，常配生牡蛎、浙贝母、山慈菇。蒲公英清热解毒、消痈散结，《滇南本草》曰：“消诸疮毒, 散瘰疬结核。”蒲公英叶提取物［21］能抑制大鼠星形细胞产生IL-1、TNF，有抗炎活性。黄药子解毒散结力强，是治疗瘿瘤瘰疠的要药，其有效成分黄独乙素对急性和亚急性炎症均有抑制效果［22］。
　　3、 验案一  赵某某，女，64。
　　2008年11月21日来诊，诉：双上肢及腰背部多发皮下结节，中等硬度，结节初起时疼痛，数日后疼痛可自行缓解，直径2～4cm大小不等，有触痛，与皮肤粘连，活动度小，部分结节局部皮肤有凹陷，或呈褐色，或为红斑，局部皮肤发热。病史10余年，双手指间关节微痛，面赤，形体消瘦，口干。病理检查结果：表皮萎缩，真皮下部血管及附属器周围淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润，皮下脂肪可见密集的淋巴细胞、组织细胞浸润，纤维组织增生，部分区域可见脂肪变性坏死。化验：ANA（+），ds-DNA(+)，ASO 138↑，RF 23↑，TG2.15↑，肝肾功能、血白蛋白、球蛋白水平、血总胆固醇、血糖水平均正常。曾于北京协和医院就诊，考虑“红斑狼疮性脂膜炎”，患者不愿服用激素及免疫抑制剂，故来房老门诊求治。舌红少苔，脉弦细数。辨证为“毒热瘀结”，立法“凉血活血、解毒散结”，处方“四妙勇安汤化裁”：银花30g、玄参20g、当归20g、 生甘草10g、蒲公英20g、生牡蛎20g、夏枯草15g、土茯苓30g、生黄芪30g、鳖甲12g、水牛角30g、黄药子6g。服14剂即觉硬结开始逐渐消散，遂续服21剂，二诊时诉大部分结节消散，剩余数个结节体积变小，直径约1-2cm，已不痛，压之不痛，呈暗褐色，手僵，纳可，耳鸣，舌红苔净，脉弦细。上方去鳖甲，加蛇皮6g。服46剂，喜称脂膜炎结节全部消散，但局部皮肤留有色素沉着，呈暗褐色，手指第1节痛，头热，舌红少苔，脉弦。房师考虑黄药子有毒，且结节已散，故停；又因患者此时热象已不重，故不用水牛角，改用蛇皮散结、调免疫；加生地养阴凉血清热，处方为：首方去水牛角、黄药子，加蛇皮6g，生地20g。此后持续用“四妙勇安汤”调节免疫、治疗血管炎，随证酌加解毒散结之品，用药1个月，诸症皆消，此后1年无不适。2010年3月复发，依上法单服中药，结节很快消退，消退后局部有脂肪萎缩，随访4个月未再复发。
　　按语：根据患者初诊时的临床特点和病理检查，“SLE、狼疮性脂膜炎”西医诊断明确。房师遂针对狼疮性脂膜炎基本病理病机“免疫异常性血管炎、脂膜炎结节”，以治疗自身免疫性血管炎的专方“四妙勇安汤”为底方，酌加蒲公英、生牡蛎、夏枯草、黄药子、蛇皮、土贝母等散结解毒。房师在长期的临床实践中发现，系统性红斑狼疮患者多素体气阴两虚，尤以阴虚症状更为突出，再加狼疮性脂膜炎急性发作时毒热煎熬，更易伤阴耗气，故治疗时常佐用其他养阴益气药物，如生地、女贞子、山萸肉、生黄芪等。
　　4、 验案二  周某某，女，40。
　　2008-7-11首诊：1996年诊断SLE，2003年肾穿确诊狼疮肾。现服强的松5mg qd,科素亚50mg/d，钙尔奇D，VitB, VitC。化验：ANA（+），ds-DNA（+）。尿常规正常。血常规：HGB 121g/l， RBC 3.65×109/l。发现右上臂有4个结节3个月，色紫暗、质硬、可活动、不痛，无压痛，蚕豆-乒乓球大小，未破溃，结节局部皮肤热、痒，背部也有结节。牙龈肿痛，牙齿有脱落，大便稍干，脱发。舌淡，有瘀斑，舌体瘦小，苔薄白，脉数。辨证为“血分有热、瘀热内结”，立法“凉血活血、解毒散结”。处方犀角地黄汤加味：生地20g、丹皮10g、川牛膝15g、玄参12g、水牛角30g先煎、赤芍15g、土贝母12g、白花蛇舌草30g、夏枯草15g。用14剂，右上臂结节变大，有时痒，不痛，躯干也有结节，关节痛肿，脉细苔白。考虑瘀热毒重，故用犀角地黄汤合四妙勇安汤以加强清热解毒活血之力，加蒲公英、蛇皮以增散结解毒之力，加生黄芪，即可益气，又可调节免疫。服7剂，脂膜炎结节变软，但因化验尿蛋白2+，诊断“狼疮肾蛋白尿”，故改用“芡实合剂”加减（百合30g、芡实15g、山药15g、茯苓15g、白术12g、金樱子15g、黄精12g、菟丝子20g、枇杷叶10g、猪苓30g、生黄芪30g、蛇皮6g）治蛋白尿，加蛇皮仍为解毒散结、调节免疫，百合的有效成分秋水仙碱有抗炎作用。用药7剂尿蛋白转阴。后因脂膜炎结节虽变软，但未消，口眼鼻干，流鼻血，色鲜红，继以血管炎专方“四妙勇安汤”化裁，随证加凉血止血、软坚散结之品。2008-9-19就诊时结节变软、体积变小，鼻血亦止。但仍诉鼻干，脱发，舌红少苔。去藕节；加橘叶10g散结，加生地15g养阴养血，拮抗激素副作用。此后据病情变化，急性发作期，毒热瘀象较重时，针对基本病理改变“血管炎”，选用四妙勇安汤或犀角地黄汤或二者合方，加软坚散结、调节免疫之品，适当兼顾益气养阴。病情稳定，毒热症状不重时，以麦味地黄汤或参芪麦味地黄汤为底方，酌加凉血活血、解毒散结、调节免疫之品。至2008-12-12再诊时诉脂膜炎结节全部消散。房师考虑患者长期服用激素，为拮抗其副作用，续以麦味地黄汤为基础，随证加减治疗，随访2年，脂膜炎结节未再复发。
　　按：此患者虽未做皮下结节病理活检，但肾穿确诊狼疮肾，结合皮下结节临床特点及ANA（+），ds-DNA（+），故临床诊断为“狼疮性脂膜炎”。以“免疫异常性血管炎、脂膜炎结节”为病理特点，且患者血分热毒症状突出（结节局部发热、牙龈肿痛、口鼻干、流鼻血、舌红苔少，脉数），故用专方“犀角地黄汤合四妙勇安汤”配伍解毒散结药治疗。临证时房师常结合中医辨证选用有调节免疫作用的中药，如：生黄芪、紫河车、山慈菇、白花蛇舌草、土茯苓、蛇皮、百合、生地、乌蛇。体质虚弱者，常加生黄芪、紫河车，即补气血、又调免疫。热毒重者，常加山慈菇、白花蛇舌草、土茯苓、蛇皮。阴血不足明显者，常选百合、生地。房师认为生地有类激素样作用，但无抑制“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”的副作用,用之有助于撤减激素、缩短疗程；有助于滋养肝肾，克服用激素后出现阴虚阳亢的弊病；有助于使用小剂量激素而发挥显著效果。