裴某某，女，76
　　初诊：2008-10-8
　　主诉：阵发心前区疼痛1年余，加重1月。
　　现病史：3年前无明显诱因出现心前区疼痛，性质为闷痛，可放射至颌下、左臂直至左手指尖，伴憋气、喘促，每次发作持续3-5min左右，舌下含服消心痛1片可缓解症状，每因受凉、情绪剧烈变化或运动时发作。近1月来疼痛次数增加，程度加重，每次发作可持续10min左右。昨夜及今晨发作2次心前区疼痛，服用消心痛后缓解。为求系统诊治，收入我科。刻下症见：阵发心前区闷痛，放射至颌下、左臂直至左手指尖，疲倦乏力，无头晕心慌，无大汗出，纳可，寐差，大便日1次，成形，小便调，舌淡，苔薄白，脉细弱。
　　既往史：高血压26年。9年前因心律失常植入单腔起搏器。
　　辅助检查：静息心电图：窦性心律，心电轴正常。Ⅰ、Ⅱ、aVL 、V2-V6导联ST段压低1-2mm，aVF 导联T波倒置（见图）。心脏彩超：①心肌缺血：左室后下壁基底段、中段运动幅度减低，欠协调；②主动脉瓣关闭不全（轻度）；③二尖瓣返流（少量）。颈动脉超声示颈动脉硬化并轻度狭窄(双侧)。心梗三项三次检查均为（-）。BNP 561.9 pg/ml ↑ . TG  4.91 mmol/L ↑, TCH 9.0mmol/L↑, HDL-C 1.07mmol/L ↓, LDL-C 5.92 mmol/L↑, VLDL 2.01mmol/L↑, Glu 7.96mmol/L ↑, FFA 0.841mmol/L↑, UA 389.6 umol/L↑.
　　入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　不稳定心绞痛
　　心脏不大
　　窦性心律
　　心功能Ⅱ级
　　治疗经过：
　　①下病重，持续鼻导管吸氧。
　　②西药治疗：入院后按冠心病二级预防指南给予规范西药治疗，包括双联抗血小板、抗凝治疗，硝酸异山梨酯静脉泵入；口服β受体阻滞剂比索洛尔、钙通道阻滞剂地尔硫卓（15mg, q6h）；血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利；降脂药辛伐他汀。
　　③中药治疗：辨证为“气虚血瘀”，立法“益气活血”，方用桃红四物汤加味
　　桃仁12g
　　红花12g
　　当归12g
　　川芎12g
　　赤芍12g
　　生地12g
　　生黄芪30g
　　党参20g
　　白术20g
　　二诊：2008-10-16
　　治疗1周后，患者仍反复发作心前区疼痛，多于情绪激动及夜间静息时发作，发作时疼痛剧烈，含服硝酸甘油不缓解，需静脉直接推注硝酸异山梨酯方能止痛，影响睡眠。每日均发作2-4次。舌边尖红、少津少苔，舌体中间无苔，两边有苔，白腻欠润，脉沉弱。
　　西药治疗方案不变，中药立法：活血化瘀、解痉止痛
　　处方：
　　桃仁12g
　　红花12g
　　当归12g
　　川芎12g
　　白芍12g
　　生地12g
　　枳壳10g
　　柴胡15g
　　全瓜蒌30g
　　薤白30g
　　元胡12g
　　郁金12g
　　全蝎10g
　　蜈蚣2条
　　三七粉3g冲服
　　用药后2008-10-16至2008-10-25期间共10天未再发作心前区疼痛，10-19停病重和吸氧。2008-10-26-7：10pm发作一次胸闷、心悸，但无胸痛，且持续5min自行缓解。发作时Ⅰ、Ⅱ、aVL 、V2-V6导联ST段压低较前增加，考虑与冠脉痉挛有关，将地尔硫卓增量至30mg, q6h以加强解痉之力。此后再无心绞痛发作。于10月31日出院。嘱汤药原方继进，配合西药规范治疗。
　　按语：
　　患者因不稳定心绞痛入院，发作时心电图有明显的ST段压低，诊断明确，即冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛，入院后按冠心病二级预防指南给予规范西药治疗仍不能控制病情，心前区疼痛发作频繁，每日均发作2-4次，程度重，且多为夜间静息时发作或情绪激动时发作，考虑为冠状动脉痉挛所致，在活血化瘀的基础上，配合解痉止痛法，用血府逐瘀汤化裁，方中用桃仁、红花、当归、川芎、生地、柴胡、枳壳、元胡、三七粉、郁金理气活血止痛，用白芍、全蝎、蜈蚣解痉止痛，用全瓜蒌、薤白通阳散结止痛。西药治疗未做调整。调整中药治疗后，患者心绞痛很快缓解，连续10天无发作。但2008-10-26发作静息胸痛一次，持续5min即自行缓解，将西药地尔硫卓（非二氢吡啶类钙拮抗剂，解除冠脉痉挛）增量至30mg, q6h，此后再无心绞痛发作，提示，中西药联合使用，控制冠脉痉挛效佳。