[摘要]  白塞氏病（Behcet Disease, BD）是一种以血管炎为病理基础的慢性多系统自身免疫性疾病，导师房定亚教授从长期的临证实践中阐发古蕴，融会新知，提出：“免疫异常”是其基本病机，“血管炎”是其主要病理变化，治疗上针对“血管炎”，按络病论治，解毒活血、除湿通络，选用具有调节免疫、抗炎症介质、改善微循环作用的方、药治疗，临证每每获效。本文就房定亚教授对BD辨病辨证经验和施治方药谈谈学习认识。
　　[关键词] 白塞氏病；络病；调节免疫；改善微循环
　　[Abstract]  Behcet Disease is a systemic autoimmune disease characterized by vasculitis. As Doctor Fang Dingya points out, dysimmunity is the basic pathogenesis of Behcet Disease, and vasculitis is the main pathological change. So the therapy should be aimed directly at vasculitis which is called collateral disease in Traditional Chinese Medicine. We should elect herb medicine which can regulate immunity, resist mediators of inflammation and improve minicirculation to clear away the heat-evil, expel superficial evils, and promote blood circulation. This text is about Doctor Fang Dingya`s clinical experience on Behcet Disease.
　　[key words] Behcet Disease, collateral disease, regulating immunity, improving minicirculation
　　白塞氏病（Behcet Disease, BD）是一种以血管炎为病理基础的慢性多系统自身免疫性疾病，主要表现为“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素层炎”，据此临床症状, 多数医家都将其归于中医学之“狐惑”病，病机为“湿热邪毒内蕴”，多从“清热解毒”角度治疗。导师房定亚教授是著名的中医风湿病专家，现任中国中医科学院西苑医院风湿免疫科学术带头人，治病强调在专病专方的基础上，辨证用药。笔者有幸师从房定亚教授，成为房老“全国第一批著名中医药专家学术经验传承博士后”，跟师侍诊2年余，发现房老对白塞氏病的治疗独具一格，疗效较好。房老从长期的临证实践中阐发古蕴，融会新知，提出：“免疫异常”是其基本病机，“血管炎”是其主要病理变化，故治疗上可针对“免疫异常性血管炎”，从“调节免疫、抗炎”的角度出发，按络病论治，解毒活血、除湿通络，临证每每获效。下面就病机和施治方药谈谈学习认识。
　　1.        对BD发病的理论认识
　　对于本病的认识, 中医学没有相应的病名，据临床症状，归于中医学“狐惑病”之范畴。医圣张仲景在《金匮要略》中云：“狐惑之为病, 状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝, 甘草泻心汤主之”，“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”，“蚀于肛者，雄黄熏之”。病机为“湿热邪毒内蕴”，治疗上内服甘草泻心汤清热除湿；外用苦参汤和雄黄以清热除湿、解毒杀虫。后世医家亦多宗仲景清热除湿解毒之法。但《金匮要略》中所记载的狐惑病临床症状以目赤、咽喉及前后二阴的腐蚀症状为特征，没有明显的“络脉瘀阻”见症，而在临床上，白塞氏病作为一慢性顽固性痼疾，久病不愈，“病久入络”，常可见到皮肤红斑、皮下结节、肢体疼痛、麻木或感觉障碍、动静脉血栓形成、静脉曲张、消化道出血、咯血等“瘀血阻络”征象。
　　BD不仅在临床症状上有“络脉瘀阻”的特点，在西医病理学改变上更是如此。一方面，现代医学证实白塞氏病的基本病理改变是“血管炎”，病变局部血管通透性增加，血管内皮细胞损害，炎症细胞聚集，释放过多的缩血管物质和多种炎症介质，如内皮素、前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）等，促发血栓形成，微循环血流瘀滞，即中医所讲的“瘀血阻滞”。另一方面，BD作为一种系统性血管炎，不仅累及口、眼、生殖器，还常沿血管循行累及皮肤、粘膜、关节、心血管、消化道、神经系统、肺、肾等多系统、多器官，这一临床分布特点与中医络脉分布颇为一致。清?喻嘉言《医门法律?络脉论》：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”明确指出从经脉分出的络脉为别络，又逐级细化分层为系络、缠络、孙络等网络层次，遍布全身，中医这一认识与西医对血管逐级细化分支的认识基本相似，如从大血管中分出的中、小血管，又逐级细化为微血管直至微循环的各级微细动静脉，维持着人体正常的血液循环。
　　房老指出，络是气血津液输布的枢纽和通路，络病是与血和血管有关的病症；而BD的基本病理改变是系统性血管炎，病变局部微循环障碍、血行缓慢、血栓栓塞的特点与中医“络脉瘀阻”特点相似，故BD可理解为络病的一部分。因此，治疗上不能囿于传统中医“清热除湿解毒”的思路，更应抓住基本矛盾“系统性血管炎-络脉瘀阻”，治络。
　　BD的络脉病变又是如何形成的？现代医学认为，BD的血管炎是由自身免疫异常导致的，病变局部炎症细胞浸润，释放多种炎症介质和趋化因子，如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白细胞介素-8 (interleukin-8, IL-8)、白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、白细胞介素-10 (interleukin-10, IL-10)、白细胞介素-12 (interleukin-12, IL-12)、可溶性白介素2受体( soluble interleukin-2 receptor, sIL-2R)、γ干扰素（ interferon-γ, IFN-γ）、C-反应蛋白等，亦可见免疫复合物及多种自身抗体沉积（如抗内皮细胞抗体、抗口腔粘膜细胞抗体、抗角蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体等）。以上各种病理产物从中医角度讲，可理解为“毒邪”。“毒”是对机体生理功能有不良影响的物质，包括外来之毒和内生之毒，外来之毒如细菌、病毒、各种污染等，内生之毒是指机体在新陈代谢中产生的废物及疾病发生发展过程中的各种病理产物，包括炎症过程中产生的各种炎症介质、细胞因子、自身抗体、免疫复合物等。“毒”邪浸淫人体，影响气血运行，络脉瘀滞，诸病蜂起，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”也。络脉瘀滞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，与BD病变局部血管通盘性增加、水肿、渗出的变化相一致。故概言其发病经过为：自身免疫异常→毒→瘀→湿。
　　2.        谴方用药特点----调节免疫、解毒通络
　　由于“脉、络”与中小血管包括微血管特别是微循环的同一性，络脉病变与微循环障碍的一致性，为 “白塞氏病改善微循环障碍”、 “通络”等治疗提供了理论基础。
　　房定亚教授从“免疫性血管炎，炎细胞浸润、炎症因子释放，局部水肿、渗出”等病理变化出发，结合“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素层炎、结节性红斑、皮肤溃疡（尤其是阴囊）、脓毒症（针刺反应：用针刺皮肤后产生脓疱）、关节肿痛，血栓性静脉炎或血栓形成、出血”等临床特点，认为“病络”为BD血管炎病变的主要渠道和枢纽，病位在“络脉”，为“络脉瘀阻证”，而络脉损伤的病因在于“免疫异常导致的毒瘀深伏于络”。因而治疗的焦点亦不离“病络”，立法“解毒活血，除湿通络”。 鉴于络脉中的湿热毒瘀等病理产物是免疫异常所致，故要从调节免疫的角度来清热解毒通络。“病络”包括毒、热、瘀、湿、络脉损伤；其中“热毒入络”是络病久发难愈的根本原因。尽早使异常的免疫反应恢复正常、彻底地清除湿热瘀毒，对于防止全身血管的炎症变化是非常关键的一步。且“清除毒邪”与“通络”互为因果，清除毒邪又有助于血液循环的正常运行，而“改善微循环、活血通络”有助于局部水肿、渗出的消散，有助于多种炎症因子的吸收。
　　3.        病案举例
　　林某，女，60岁，主因“反复发作口腔溃疡25年”于2009-3-30就诊，来时症见：口腔溃疡月月均有发作，现口腔、口唇均有溃疡，锐痛，外阴溃疡且搔痒，眼胀痛，自觉视物不清，但眼无溃烂，头痛头晕，胃痛频作，大便干，舌红苔黄，脉弦细。问其病史，发病25年，确诊为白塞氏综合征，用激素、环磷酰胺、反应停，一度症状缓解，停药二周后症状又发，遂经人介绍到房师门诊求治。因诊断明确，房师即用专方“甘草解毒汤”加减：
　　生甘草8g    炙甘草8g    银花30g     玄参20g
　　当归20g     赤小豆30g   黄芩10g     黄连9g
　　干姜6g      清半夏10g   白花蛇舌草20g  车前草20g
　　防风12g     儿茶3g
　　用药7剂后口腔溃疡即明显减轻，疼痛消失，外阴溃疡及搔痒感减轻，眼胀痛和头痛头晕感缓解，视力转佳，针刺反应，大便不干，舌淡、有瘀斑，苔黄，脉细。上方生炙甘草改为各6g，去干姜，加苦参12g，生石膏30g，再服14剂，溃疡面基本愈合，仅局部微红，不痛，余无不适症状。随访1年未再复发。
　　4.        体会
　　《素问阴阳应象大论》云：“治病必求于本”,《素问标本病传论》云：“知标本者万事万当，不知标本，是谓妄行”。房老认为，白塞氏病起因多端，病机复杂，涉及多系统、多脏器，然探求其本，从西医角度讲，则在“免疫性血管炎”，以中医理论分析，则是“毒热伤络”，成为不同部位溃疡或结节，于是从“调节免疫、改善微循环”角度出发，结合现代中药药理研究成果，验之于临床，经过不断的实践与总结，提练出一系列有明确“调节免疫、改善微循环”疗效的中药，创专方“甘草解毒汤”以“解毒活血，除湿通络”。该方由生甘草，炙甘草，银花，玄参，当归，赤小豆，儿茶，白花蛇舌草，虎杖，生黄芪等组成。
　　房老的甘草解毒汤以“四妙勇安汤合赤小豆当归散”为底方，四妙勇安汤是中医传统治疗脱疽等脉管炎的良方，房老用“四妙勇安汤合赤小豆当归散”散血府毒热，治疗血管炎，且药理研究表明：四妙勇安汤有改善周围循环、降低毛细血管通透性、消炎、调节免疫的作用；能明显降低炎性组织中PGE2的含量。金银花提取物能明显抑制T细胞活化和增殖，明显降低TNF-α和NF-κB p65的表达[3]。玄参所含的环烯醚萜类能[4]促进体液免疫和巨噬细胞功能，这有助于其抗感染，可能是其“解毒、消痈肿”的药理基础之一；其化学成分苯丙素苷类则有较强的抗炎作用。赤小豆可活血解毒，赤小豆当归散治“目赤如鸠眼”，且赤小豆煮粥常服，可预防白塞氏病红眼病发作；红眼者多是结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎病变，其病理多为变应性血管炎，既然赤小豆对其有防治作用，与此同理，房老常用赤小豆治疗血管炎有效。当归降低血管通透性，促进抗原及免疫复合物的清除，对各种致炎剂引起的急慢性炎症均有显著的抑制作用。
　　房老认为：重用甘草，一可解毒；二者甘草本身含类固醇激素，有良好的调节免疫、抑制炎症作用；三者，可改善微循环，临床中房老亦常用大量生甘草捣烂油调外用治疗糖尿病坏疽。现代研究表明甘草提取物Lx50具有肾上腺皮质激素样作用，可抑制抗体产生，有抗炎作用；甘草甜素抑制外周血单核细胞产生炎症介质IL-6和TNF-α。
　　现在认为，某些致病微生物抗原及热休克蛋白等因素在具有人类白细胞抗原-B51 (human leucocyte antigen-B51, HLA-B51)基因以及其它特定遗传素质的人群中触发了机体免疫功能紊乱、中性粒细胞功能亢进，进而导致血管内皮细胞损伤、血管炎，造成BD广泛而复杂的临床表现。白花蛇舌草促进单核吞噬细胞的功能，抗病毒或细菌感染，这为其“清热解毒”、抗免疫性炎症性损伤提供了免疫药理基础。虎杖有效组分“白藜芦醇甙”明显抑制人中性粒白细胞早期的呼吸暴发，抑制中性粒细胞释放溶菌酶和过氧化氢，抑制中性粒细胞的趋化和聚集，从而减轻炎症损伤。黄芪对机体免疫有双向调节作用，是促进还是抑制取决于用药物剂量和机体的免疫状态。房老认为，生黄芪调节免疫，对体虚、病程长的自身免疫病有效，“生黄芪、白花蛇舌草、虎杖”三者合用，可补气托毒以调节免疫。
　　房老认为，儿茶可去积滞，用治肠胃消化不好伴口腔溃疡，但有毒，一般用量为3g。临床中许多BD患者表现为“肠胃积热”，症见大便粘滞或干燥、脘腹胀满、舌红苔黄腻，脉滑数等，且肠胃生热者易患口疮，故亦可仿甘草泻心汤之意，加用黄芩、黄连等清肠胃积热之品。对于唇干裂、口腔溃烂者常加车前草、防风、石膏、黄芩、黄连等清胃火。
　　中性粒细胞功能亢进是BD炎症处最显著的特征，故对白塞氏病溃疡较重，口腔溃疡或外阴溃疡经久不愈，甚或出现肠道溃疡，局部形成包块，腹痛明显者，房老常用山慈菇清热解毒，调节免疫，或山慈菇、丹参伍用。房老认为，山慈菇中含大量秋水酰碱，能抑制中性粒细胞趋化作用。丹参酮能抑制白细胞趋化，有抗炎、抗过敏作用。丹参注射液和秋水仙碱合用能使大部分BD患者血抗淋巴细胞抗体转阴，淋巴细胞数量及形态恢复正常，从而纠正BD患者免疫功能失调。“心开窍于舌”，故口腔溃疡重者，常加竹叶清心火。生殖器溃疡明显，加泽泻、苦参；眼部症状明显，加野菊花、谷精草。
　　综上所述，甘草解毒汤虽药味不多，但既符合中医药理又符合西医药理，从中医角度讲可“清热解毒、活血通络”，从西医角度讲可“调节免疫、抑制炎症、改善微循环”，故每用每效，虽痊愈者少，但获效者居多。房老认为，任何学科的发展都是与时俱进的，中医要发展，就不能总是在传统的“阴阳五行、脏腑经络、寒热虚实、津液气血”中循环往复，而是要充分利用现代科技手段，结合西医对疾病病因病机、病理变化和现代中药药理研究成果，全面的认识疾病、准确的治疗疾病。真正的中西医结合并不是中西医两种疗法的简单叠加，而是将现代病因、病机、病理、药理等的研究成果用于临床实践，结合传统中医对疾病和中药的认识，在不断的实践中加以完善、提炼和总结，这样不仅有助于提高疑难疾病的治疗水平，更有助于丰富和完善中医理论。