Nuss手术被称为“漏斗胸微创矫正术”,于20世纪80年代末至90年代初开展。其一经提出即在随后的出版物(如美国新闻周刊)中得到了大肆宣传,被视为微创的代表,而漏斗胸传统手术需要开胸,为侵入性手术。因此这种手术方式一出现即被世界各地外科医生所接受和认同,在全球得到了广泛的应用。
手术前需测量胸廓相关参数,选取合适长度的钢板。将钢板放在胸廓表面,根据预期的胸廓前弧度弯折钢板。双侧腋中线各做一胸壁小切口。从合适的肋间隙进入胸腔建立隧道。在胸腔镜引导下,将穿通器从胸骨后穿过,至对侧切口穿出。将已经塑形的钢板凸面向后从隧道穿过。当钢板在适当位置后,用专门设计工具将钢板翻转至凸面向前。这就使得胸骨恢复正常位置。钢板用水平固定器两侧固定,固定器与肋骨缝合在一起。钢板至少留置2-3年。
胸腔镜已经成为微创手术常规的一部分。大多数医生选用右侧胸腔镜,有些人更喜欢左侧胸腔镜,有些人应用双侧胸腔镜,还有一些人把摄像镜和穿通器从同一胸壁切口放入。
在穿过纵膈时穿通器的末端应该始终保持在胸腔镜的视野范围内。如果因凹陷太深以至于不能看到其末端,应从对侧放置摄像镜,或先在上方凹陷不太深处建立一隧道以抬高胸骨后再建立第二条隧道。30°镜或软镜在这种情况下很有用。
2、建立隧道
Schaarschmidt提倡胸膜外途径,以防胸膜和心包反应,初步效果良好。但这种技术操作难度较大,且增加了损伤内乳血管的风险。
钢板固定后才会有良好的效果。微创技术开始的初步阶段,试图创造一个肌肉袋来固定钢板,结果是高达15%的钢板移位几率,因此发展出了固定器或脚板。起初,将固定器与筋膜缝合在一起来保持固定,但它很容易从钢板脱离,因此决定用钢丝将固定器与钢板捆绑在一起。即使使用了固定器,有些患者的钢板在手术后3周内发生了移位,因为这时候瘢痕组织尚未形成包裹,因此这些患者在手术后的几周内还需要其他固定措施。Hebra及其同事们是最早提倡用缝线将钢板及其深面的肋骨固定在一起的,他们称之为“三点固定法”。他们提倡从靠近胸骨小切口缝线。现在大多数医生在胸腔镜监视下从侧胸壁切口将钢板和肋骨缝合在一起。有些研究中心使用钢丝代替可吸收线,但这可增加损伤肺脏的风险,特别是在钢丝折断的情况下。
4、钢板的数目
5、术后早期并发症
最常见的“并发症”是使用胸腔镜注入二氧化碳后的少量胸腔气体残留,这可自行吸收。在年龄较小的患者,肺炎极其罕见(0.6%),但强烈建议术后行诱发性肺量测量计测定,所有的患者预防性应用抗生素5天。如果针对异物放入后可能出现的情况考虑了预防措施,伤口和钢板周围感染是可以防止的,发生几率低于1%。
在学习这种手术技术的早期阶段和广泛使用胸腔镜前,有些研究中心出现了心脏穿孔。在术前CT扫描片上确定心脏的位置及与胸骨的关系有助于制定手术计划,特别是严重不对称和胸骨扭转的患者。
2004年,Park等人回顾了335例漏斗胸手术经验,其中包括71例成人,193例为对称型,142例为非对称型。术后并发症发生率为16.1%。早期并发症(术后1月以内)包括:气胸(6.9%)、伤口水肿(3.3%)、钢板移位(2.4%)。晚期并发症(1月后)包括:心包炎和心包积液(1.5%)、钢板移位(1.2%)、血胸(0.9%)。在钢板塑形和固定方法改进后,随着手术经验积累,手术并发症从开始的29.4%降至后来的12.0%。偏心型患者并发症为40%,高于其他类型(12.1%)。
钢板移位是晚期面临的最大挑战。起初,钢板移位几率为15%,使用固定器后降低至5%,再用缝线将钢板与其下方的肋骨固定后,降低至不到1%。
镍过敏见于2%的人群,早期可能为表现为心包炎和持续存在的胸腔积液,晚期可能出现前胸壁红斑或切口炎症和渗液。切口炎症和渗液可能很像慢性感染,但细菌培养为阴性,镍过敏试验结果为阳性。
矫正不足不仅增加复发几率,还可造成胸骨旁异常隆起,因为胸骨旁已没有足够的空间。在这种压力下,肋软骨会发生卷曲。
初次手术治疗的晚期并发症
钢板移位(50%需要纠正)…………5.8%
矫正过度………………………………3.2%
钢板过敏………………………………2.9%
伤口感染………………………………1.1%
复发……………………………………0.8%
血胸(创伤后)………………………0.2%
皮肤糜烂………………………………0.1%
意外死亡………………………………0.1%
2008年Castellani总结了167例Nuss手术治疗漏斗胸的并发症后,提出了避免并发症的建议。
心脏穿孔
对胸骨凹陷很深的患者,穿通器尖端进一步折弯;
调高心电图报警声音,
注意心脏的额外收缩;
胸腔镜控制下手术。
肝脏损伤
术前仔细阅读胸部X线或CT片
钢板周围感染
小心操作,插入钢板时更换手套;
围手术期给予抗生素
肺不张
适当的疼痛治疗(疼痛使得患者术后不敢深呼吸,仅进行浅表而
快的呼吸);
早期活动和物理治疗
钢板移位
将钢板和固定器固定至肋骨上
钢丝折断
用1.0mm PDS双股或多股代替钢丝固定
肋间肌撕裂
钢板进出点靠近漏斗边缘
臂丛损伤
注意手术台上患者上肢摆放位置
手术后钢板应该留置2-4年。对大部分患者来说,钢板留置3年可良好耐受,并可参与体育运动。有少数患者的钢板留置了4年或更长的时间,而无任何问题。如果患者在放置钢板后生长了6英寸(13厘米)以上,出现侧胸壁疼痛症状,这应该进行检查以确定是否需要早期取出钢板。
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