前交叉韧带损伤后骨性关节炎发生率
ACL 重建术的主要目的是降低损伤后膝关节骨性关节炎发生率。尽管在此方面进行了大量研究,目前仍无法证明 ACL 重建能比非手术治疗更为有效的降低骨性关节炎发生率 。Frobell 对 121 例患者随机双盲对比早期和延期行 ACL 重建术的效果,随访五年发现患者主观评分和影像学结果两组无明显差异。
目前的主流观点认为 ACL 重建术能有效降低骨性关节炎的发生率,该项研究的结果挑战了该观点,但值得注意的是该研究排除了职业运动员和较少参加体育运动的人员,这种选择偏移一定程度上影响了结论的可靠性 。
同时我们必须认识到,很多其他因素也会影响骨性关节炎的发生,尤其是半月板和软骨的损伤影响尤为明显,因此仍需要大量研究来验证 ACL 重建术对于缓解骨性关节炎的意义。
ACL 重建术疗效
多中心骨科临床评分评估机构(MOON)中 ACL 研究小组报告了 ACL 单束重建的 6 年随访结果,18.9% 患者患侧膝关节再次接受 ACL 损伤后相关治疗,10.2% 患者对侧膝关节行相关治疗。其中 7.7% 患者行 ACL 翻修术,13.3% 行软骨相关治疗。患者年龄过小和使用异体移植肌腱是再次手术的危险因素。
单束和双束 ACL 重建
大量研究对比单束和双束 ACL 重建的效果,但到目前为止,没有研究能够展示出令人信服的证据来说明哪项技术更优 。Xu M 对单束、双束重建技术进行荟萃分析,纳入 19 项随机对照研究、1667 患者,结果显示双束重建前向、旋转稳定性更佳,IKDC 客观评分更高,但患者主观评分无明显差异 。
前交叉韧带重建移植物选择
ACL 重建术选择自体还是异体移植物仍存争议。Ellis 提倡使用自体移植物,尤其是对于年轻患者 。作者比较在骨骺成熟人群中使用自体和异体骨 - 髌腱 - 骨行 ACL 重建术后再手术率,结果显示术后一年异体移植物再手术率为 35%,而自体移植物仅 3%。但亦有研究报道异体移植物结果尚可接受 。
移植物直径效果最佳目前尚不明朗,近期有研究使用 MRI 和超声影像术前评估N绳肌腱的直径,结果显示两者均能准确评估N绳肌腱直径。将影像放大 4 倍下 MRI 评估最为准确,影像放大 2 倍的 MRI 准确率与超声评估无差异 。
前交叉韧带重建术后康复计划和重返运动时机
对于职业运动员哪些因素可以促进患者更快返回体育运动仍在探索当中,Kruse 对 ACL 重建术后康复进行系统分析,结果显示术后支具固定没有必要也没有任何临床收益,家庭康复计划能够满足患者康复需要,神经肌肉刺激虽然安全但不一定有效 。(个人认为:膝关节支具在早期康复训练中的保护作用非常重要)
Flanigan 发现大部分 ACL 重建术后患者不能恢复至术前运动水平,疼痛是阻止患者重返运动的首要原因,同时有一半的患者害怕再次受伤,仅有一小部分患者认为其膝关节功能能够满足其工作和家庭活动需要 。
后交叉韧带---单纯后交叉韧带损伤
对于单纯 PCL 损伤既往通常采用非手术治疗。Shelbourne 对于 68 名急性单纯 PCL 损伤行非手术治疗患者进行最短十年期的随访,结果支持非手术治疗,所有患者均能参加体育运动,力量良好、膝关节活动范围正常、患者主观评分满意,该病例组中中 - 重度骨性关节炎发生率为 11%,不过该项研究并未对 PCL 松弛度分级,对于 PCL 重度松弛、膝关节明显不稳患者非手术治疗是否有效尚不明确 。
部分单纯 PCL 损伤或者合并其他韧带损伤的 PCL 损伤往往需要手术重建。
因此对于双束重建,他们建议将前外束股骨隧道定位与关节软骨边缘,将后内束股骨隧道定位于关节软骨近端 8.6mm 处,该位置恰恰位于内侧髁间嵴远程。对于单束重建,股骨隧道应定位于前外束和后内束解剖止点的中点 。
后交叉韧带---PCL 损伤合并后外侧角损伤
PCL 损伤合并后外侧角损伤标准化治疗仍是临床治疗难点。Kim 回顾性调查了 65 例患者,以健侧松弛度将患者分组,分析 PCL 和后外侧角重建后膝关节后外侧旋转松弛度、后向稳定性和临床结果。使用 Telos 测量仪在应力位摄像下检测关节稳定性,发现关节的后向稳定性、内翻应力稳定性组间无差别,临床评分和 Dial 检测分级也没有组间差别 。对于后外侧角损伤患者合并轻度关节后向不稳(<7 mm)的患者,Kim 在另一项研究(循证医学等级 III 级,45 例患者)中发现进行 PCL 和后外侧角重建后应力位检查中关节更为稳定,同时临床评分更高和功能更佳 。
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