传统甲状腺手术在颈部会遗留较长的手术疤痕。为增强美容效果，内镜甲状腺手术应运而生，它分为完全内镜甲状腺手术和内镜辅助的小切口甲状腺手术（minimally invasive video assistedthyroidectomy，MIVAT)。前者切口在乳晕、腋窝、胸骨前等处，手术路径长，仅仅是美容手术而非真正的微创手术1, 2。MIVAT则被认为是微创与美容在甲状腺外科领域的最佳结合，该技术应用超声刀与内镜，能显著缩短颈部切口及减少创伤3。

　　MIVAT既需要掌握传统甲状腺手术，也需要有内镜操作基础4，其学习曲线较陡峭。按照文献，MIVAT所需的学习曲线大概是30例手术5, 6。学习曲线期间可能会发生较多的并发症、较高的中转率和较长的手术时间。如何安全、迅速的度过学习曲线是我们的研究焦点。本专业组自2010年8月开始至2011年1月共选择30例患者行MIVAT手术，现介绍如下。
　　资料与方法
　　我院自自2010年8月开始至2011年1月共选择30例患者行MIVAT手术。所有手术均由固定人员完成。手术适应证包括最大结节直径小于3.5cm，甲状腺体积小于25ml（彩超测量）。禁忌证包括甲状腺部位既往手术史、甲状腺炎症（血清学指标及彩超诊断）、有高危险因素的甲状腺癌患者（例如肿瘤局部侵犯，淋巴结转移等）。所有患者均行彩超、CT及甲状腺功能检查。分析患者性别、年龄、肿瘤位置、大小、手术方式、手术时间、估计术中出血量、术后并发症、病理、住院时间、术后疼痛程度（采用直观模拟标度尺衡量）以及美容效果。
　　操作器械
　　部分器械与传统手术相同，例如甲状腺拉钩等，其他包括5mm 30度高清内镜，超声刀和细吸引管等。
　　手术操作
　　患者仰卧位，采用气管插管全麻，颈部不必过度后仰。
　　操作空间的建立
　　在胸骨切迹上方约2cm做一20mm左右的切口。依次切开皮肤、皮下，打开颈白线，拉钩协助显露甲状腺，建立一个如“帐篷式”的操作空间。5mm 30°高清内镜从切口内置入。
　　甲状腺切除术
　　首先应用超声刀游离患侧甲状腺叶与肌肉之间的间隙，小的血管分支及甲状腺中静脉直接予以凝断。从外侧一直游离至上极，然后打开上极与环甲肌间的间隙，用超声刀凝断上极血管，注意辨认并保护上甲状旁腺。内镜下显露并保护喉返神经。自切口内将甲状腺叶提出，直视下切断峡部，根据肿瘤情况行腺叶部分、次全或腺叶全切除。标本常规送术中快速病理，切口随后以滑线行皮内缝合。
　　结果
　　30例患者的性别、年龄、结节大小及部位见表1。其中25例患者完成了MIVAT手术，包括15例单侧手术（6例腺叶部分切除、6例腺叶次全切除）；3例腺叶+峡部切除术；4例双侧腺叶次全切除术；1例双侧腺叶次全切除+峡部切除术；2例患侧腺叶切除+对侧腺叶大部切除+患侧中央组淋巴结清扫术。平均手术时间为110.33min（70-175min），平均切口长度为2.23cm（1.7-2.6cm）。平均术中估计出血量为19.33ml。病理报告为4例甲状腺滤泡性腺瘤、15例结节性甲状腺肿；5例甲状腺乳头状癌和1例滤泡状癌。所有患者均随访至少3个月。患者MIVAT资料见表2. 因为MIVAT治疗甲状腺癌仍有争议，将6例甲状腺癌患者的资料单独列出（表3）。6例患者均排除甲状腺癌高危因素，其中2例患者尽管结节大于1cm，但术中快速病理提示为微小癌；3例患者甲状腺癌属于T1，行中央组淋巴结清扫术；1例滤泡状癌患者由于病理检查示癌微侵犯，行单侧腺叶切除。
　　25例MIVAT手术中无并发症如暂时性或长期喉返神经麻痹和低血钙发生。仅3例患者术后早期存在切口周围少许皮肤轻度烧伤（I度），术后3月随访时均痊愈。所有患者随访时均对切口表示满意（表3）。
　　5例患者通过延长手术切口中转为传统手术。包括2例甲状腺乳头状癌患者疑有颈部淋巴结转移；1例结节性甲状腺肿患者合并甲状腺炎；1例甲状腺癌患者合并甲状腺炎；1例断上极血管时发生大出血。
　　讨论
　　与传统甲状腺手术相比，MIVAT由于分离平面少被看做微创手术7。陈等统计了总共涉及367例患者的7例对照研究（MIVAT 174例 V.S. 传统193例），发现MIVAT在手术时间稍长的情况，可以获得相似的并发症率、更少的疼痛、快速的身心恢复、更短的住院时间以及更佳的美容效果1。然而，由于技术上等方面的原因，MIVAT并没有得到广泛推广。本文资料显示，精通传统甲状腺手术的外科医师可以迅速掌握MIVAT手术，学习曲线期间的并发症率亦较低。
　　需要说明的是本文手术时间包括等待术中快速病理的时间（40min-50min左右）。另外，为了减轻切口反应，我们采用滑线行切口皮内缝合，这就需要患者术后5天拆线，患者住院时间延长与此有关，而非恢复慢。无并发症如暂时性或长期喉返神经麻痹和低血钙发生。仅3例患者术后早期存在切口周围少许皮肤轻度烧伤（I度），术后3月随访时均痊愈。鉴于此，本文MIVAT手术资料与其他中心资料具有可比性，并且具有更低的并发症率5, 6, 8-14。经验总结如下：
　　首先，选择合适病人行MIVAT手术至关重要。除了前文提到的适应证和禁忌证，我们前30例手术较多的选择了单侧病例。对于甲状腺癌病例，已有文献证明在处理低危险乳头状癌病例时，MIVAT可获得与传统甲状腺手术相同的清扫程度和预后15。但是，对于局部侵袭性癌和怀疑有淋巴结转移的病例，选择传统甲状腺手术是明智之举。
　　其次，在选择切口位置时，我们并不是一味的按照胸骨切迹上2cm，而是根据术前颈部CT进行定位，根据CT层面的多少计算胸骨切迹与甲状腺下极的距离，对于颈部较长的患者，有时需要在胸骨切迹上2cm或更上方做切口。这样，从切口到甲状腺上极的路径大大缩短，手术难度随之下降。另外，需要在手术开始及结束时测量切口长度，我们的要求是经过手术中的牵拉切口的长度不能大于0.5cm，总长度要小于3cm。较短的切口和分离区域的减少可以降低皮下神经的破坏，有助于降低术后疼痛9。
　　甲状腺的游离基本上按照Miccoli的方法进行，唯一的不同点在于我们习惯打开甲状腺上极与环甲肌之间的无血管间隙。这便于显露90％以上病例的喉上神经，并有利于上极血管的分离切断16。应用超声刀在轻微增加手术花费的前提下，可以减少手术时间、减少出血量、早期获得更好的美容效果和降低中转率s17, 18。但是必须注意超声刀直接或通过热传导损伤喉返神经19。Jiang等研究发现，超声刀对喉返神经的安全作用距离为2mm以上，安全作用时间为3s以下20。
　　综上，MIVAT具有安全性和可行性，即使对传统甲状腺外科医师，也能以较低的并发症率迅速度过学习曲线期。