一、病因

　　深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。引起PE的DVT一般来自N窝或更近端的股部或盆部的大静脉，下肢远端DVT造成PE的机率较小。

DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。而DVT和PE是引起骨科患者发病和死亡的最常见的原因，在创伤病人中，DVT的出现将大大加重治疗的复杂程度，甚至超过选择性手术的影响，如果DVT和PE出现在骨折的正规治疗之前，则治疗的方式必须进行调整。

除了PE外，DVT的并发症还包括复发性血栓形成和血栓后综合症(post-thrombotic syndrome，PTS)，血栓后综合症的症状主要是水肿、硬化、疼痛、色素沉着、溃疡、蜂窝织炎和瘀滞性皮肤炎，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。

　　1846年，Virchow提出了血栓形成的三要素，即血液的高凝状态，血流阻滞和血管壁损伤。但DVT的发生有多种原因，往往是相互综合作用的结果，造成血栓形成的主要因素有以下几点：

　　1、静脉血流缓慢　　静脉血流缓慢使血液中有形成分特别是白细胞、血小板在血流的周围层凝集，并逐渐增大沉积在血管壁上，形成血栓。比如长期卧床、下肢制动、术后下肢活动少等的病人，均会出现静脉血流滞缓，从而导致血栓形成可能。

　　2、静脉壁损伤 静脉壁损伤使内膜下胶原纤维暴露，诱发凝血酶原的激活及血小板的凝集，促进血栓形成。比如局部的肌肉撕裂伤、骨折、静脉瓣膜修复手术等，可引起静脉壁的机械性损伤，导致血栓形成。而静脉周围或静脉腔内的化脓性感染也可引起血栓。

　　3、血液高凝状态 血液的高凝状态是血栓形成的基本因素。手术、创伤能激发病人血小板凝集，雌激素、避孕药等能使凝血因子的活力及数量增加，败血症时内毒素释放，这些因素均可引起血液的高凝状态，从而容易使血栓形成。

　　目前来看，血流淤滞决定了静脉血栓的位置，血液高凝状态可能同时包括凝血和纤溶系统的异常，加之静脉血管内皮的生物学损伤，这三种因素，在血栓形成中常常是综合作用。在这一病理生理背景下，下肢静脉瓣膜作为血栓形成的重要因素就得到体现。

一旦在瓣膜袋处形成，早期的血栓可能在瓣尖端附近和内皮相黏附。这些瓣膜袋处的血栓再在结构正常的内皮上形成，造成管腔血流紊乱，血栓顺行或逆行扩散就会发生。而在血栓没有与血管壁牢固粘连前，随时有可能脱落引起肺栓塞这一严重的并发症。

　　二、预防与治疗

　　1、预防

　　1.1一级措施 除了采取诸如充分水化和镇痛的常用措施外，重要的是早期活动并积极使用肢体，比如尽早开始下地活动。对于那些不能活动的患者，应反复屈伸踝关节以促进静脉血流。另外，抬高病床的足侧也可以增加血流速度，减少静脉血流阻滞的风险。

　　1.2物理预防措施 外部物理措施包括压缩弹力袜、外部充气加压装置(EPCD)、连续加压装置(SCD)和动静脉足泵(AVFP)。外部加压可减少下肢的横截面积，增加静脉血流速度。加压可改善静脉管腔的排空，减少可诱发静脉血栓的血流阻滞。研究证实压缩弹力袜可使静脉血流速度增加30％-40％，因此可降低深静脉血栓的发生率。除了减少血液淤滞，这些方法还可以刺激内皮的纤溶活性。大多数物理方法可与抗凝治疗联合应用，因为它们的作用机制不同，不会出现相互拮抗的影响。

　　1.3药物预防 如前所述，血液高凝状态是DVT的主要风险因素。因此，一些抗凝药物用以预防DVT。这些药物包括普通肝素、低分子肝素、右旋糖酐和口服维生素A拮抗剂等。

　　2、治疗：治疗急性DVT的目的是防止血栓延伸、早期复发及PE导致的死亡。此外，长期治疗应设法防止晚期复发和长期后果如PTS的发展和慢性肺动脉高压。

　　2.1初期治疗

　　2.1.1抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。

　　2.1.2 溶栓 常用药物有尿激酶、重组链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。而溶栓的方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓。

　　2.1.3手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股N静脉血栓。

　　2.1.4下腔静脉滤器置入：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，但是对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，因为长期置入滤器可能会导致下腔静脉阻塞和位置较高的深静脉血栓复发率。只有对于有抗凝治疗有禁忌证或并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍有可能发生PE者，才建议置入下腔静脉滤器。

　　2.2 长期治疗 初期治疗后， DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。抗凝药物一般选用维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等。其他还可选择静脉血管活性药物如黄酮类和七叶皂甙类等以促进静脉血液回流、改善血液循环及保护血管壁。除了药物治疗外，对于慢性期患者，建议长期使用弹力袜，有条件的患者，还可使用肢体循环促进装置以辅助治疗。