温补肾阳、填补肾精是治疗阳痿的传统思路，但在当代社会条件下，由于阳痿的主要病因病机发生了巨大变化，且患者群体以中青年为主，温补法的临床疗效已不甚理想。临床运用疏肝活血法治疗青中年阳痿，取得了良好的疗效，现探析如下：

　　1、肝郁是阳痿的主要病机

　　历代医家多从肾论治，忽视了肝在阳痿诊治中的重要性。现代社会，人们承受的工作、生活压力巨大，精神处于高度紧张状态，长期的压抑导致以肝郁气滞为主要病机的阳痿发生。《灵枢・经筋》:“足厥阴之筋上循阴股，结于阴器，络诸筋，其病阴器不用”，《黄帝内经素问注证发微》：“肝主筋，筋之不能举者为痿”，可知阳痿之病位非独在肾亦可在肝。《杂病源流犀烛》：“又有矢志之人, 抑郁伤肝, 肝木不能疏泄, 亦致阴痿不起, 宜达郁汤”。即肝之功能直接影响到阴茎的勃起，肝对阴器起着支配和调节的作用。

　　《金匮翼・胁痛统论》：“悲哀恼怒，郁伤肝气”，肝主疏泄，主司精神情志活动的调节，而情志刺激最易伤肝，肝调节情志的功能出现障碍或者肝气疏泄不利，就会影响到宗筋功能的正常发挥，导致阳痿。“肝郁日久，常可导致血随气滞而为瘀;肝郁化火，暗耗元阴，肝肾同源，而致肝肾精血亏虚;肝郁克脾，脾失健运，一则气血生化乏源，再者又可酿湿生痰化热，湿热下注，宗筋弛纵而痿。”当代医家利用传统和现代相结合的调查分析方法，通过对ED患者进行较大样本的临床资料调研，结果显示在ED的诱因中，77.56％的患者属于精神心理性因素。

　　由此可见，肝郁气滞存在于阳痿的各种证型之中，为阳痿的主要病机。

　　2、血瘀是最终病理结果

　　《黄帝内经素问集注》：“肝主藏血，肝气受邪，则伤其血矣”，“肝气一郁，疏泄不及，血行不畅，留而成瘀，阻于络脉，宗筋失养，难以充盈，亦致阳痿。”韩善徵《阳痿论》:“跌仆则血妄行，每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”《景岳全书・阳痿》：“宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源”。由此可见宗筋的内部密布孔道，并且孔道为气血流行和血液停聚的场所，宗筋依赖血液荣养充盈，孔道不能充盈，宗筋就无法勃起。

　　肝郁气滞、外伤等原因可导致病理产物―瘀血，致脉络阻滞，血不养筋，阴茎不能正常充血，以致勃起不能，痿弱不用。综上，瘀血为各种原因导致的阳痿的最终病理产物。

　　3、肝郁和血瘀互为因果

　　肝气疏泄，调畅气机，使全身脏腑经络之气运行畅达有序。气能运血，气行则血行，若气机郁结，则血运不畅，瘀滞停积而为瘀血。阴茎受血而振奋，阳兴用事，若瘀血阻滞，脉道不利，血行不畅，则宗筋无法充盈，以致阳痿，由此因郁致痿。而不论肝郁、肾虚或其他因素都会导致血瘀。

　　由此，瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素。可知肝郁和血瘀相互影响，使病情错杂，日久难愈。

　　4、疏肝活血法是治疗阳痿的主要方法

　　无论功能性阳痿还是器质性阳痿，患者都伴有不同程度的心理障碍，影响肝的条达疏泄而致郁。从肝与阴器的功能上看，肝通过经络与阴器连接，通过调节血量参与阴茎的功能活动。阴茎以血为充养，若肝郁气滞，疏泄不及，气血失调，房事时不能将血液迅速灌注阴茎，就会影响阴茎的勃起。

　　笔者以为凡因勃起不坚前来就诊的患者，病机无非气不行、血不充，即肝郁气滞、血瘀阻滞的证型，那么疏肝活血法就是阳痿的主要治疗方法。方药选用柴胡疏肝散和化瘀散加减，达到疏肝理气、活血散瘀的治疗目的。

　　影响肝气血输布的病因不外湿、热、痰、瘀等因素，因此在治疗时根据肝郁的不同原因在疏肝活血的基础上采用不同的治疗原则。如痰邪留滞于脉，血滞不行，痰瘀互结者，则辅以化痰散结;湿热下注肝经，宗筋弛纵，则需清泄肝火。又兼有他脏虚实之证，如脾胃阳虚者，辅以温中散寒;肾虚腰痛者，辅以滋阴助阳等。如此，通过驱除各种邪气，疏达气机，活血通络，则气道可通，血道可充，宗筋的养，阳痿即愈。

　　5、病案分析

　　男，29岁。患者1年来，出现勃起功能障碍，表现为勃起不坚，甚至勃起困难;述精神抑郁，偶有阴茎麻木刺痛感，脘闷不舒，嗳气频作，急躁易怒。舌红边有紫斑，苔腻，脉弦。

　　诊断：阳痿(肝郁血瘀)。治则：疏肝理气，活血化瘀。治以柴胡疏肝散合化瘀散加减：柴胡15g陈皮12g苏木12g酒大黄12g芍药15g川芎9g香附9g麸炒枳壳9g甘草6g红花9g水蛭粉6g。7剂，水煎服，日1剂。复诊：患者自觉偶有阴茎勃起冲动，但仍勃起不坚，又增口干喜饮一症。原方加乌梅，酸涩生津止渴。既已收效，说明用药对证，继服二周。三诊：患者可行房事，欲巩固疗效，予上方作丸剂调理2月，嘱调畅情志。

　　分析：详询病史，知患者工作紧张，精神压力大，且观其身体壮实，无任何肾虚见症，又曾服温补肾阳药物，病情反重，伴见急躁易怒，嗳气频作，则肝郁诊断无误;偶有阴茎刺痛，舌苔瘀斑，血瘀征象明显。治以疏肝理气，活血化瘀。