指示性摘要：甲状腺癌手术治疗应该规范化和个体化。本文就cN0期甲状腺乳头状癌的概念定位、术前评估、淋巴结转移状况及治疗、临床意义及展望进行综述。

背景：甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的一型，约占所有甲状腺癌80%［1］以其分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。对已证实颈部淋巴结阳性（cN+）病例实行联合根治已无异议，但对临床颈淋巴结阴性（cN0）病例是否实行选择性颈清扫，以及清扫范围、清扫时机等国内外均存在争议。本文通过查阅相关的国内外文献进行总结分析，以探讨cNo期甲状腺乳头状癌的合理手术治疗方式。山东省千佛山医院两腺外科张梅

1、甲状腺癌颈部淋巴结分区和TNM分期

颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区(表1)。按照解剖学，颈部淋巴结可分为11组；1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院(American Academy 0f Otolaryngology-Head and Neek Surgery Foundation，Inc)为了临床应用方便，将颈淋巴结分为6个分区［2］，即：Ⅰ区为颏下和颌下淋巴结群，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈深上、中、下淋巴结群；Ⅴ区为颈后淋巴结群；Ⅵ区为气管旁、气管前淋巴结群；Ⅶ区前上纵膈淋巴结群;Ⅰ-Ⅴ区为侧颈区，Ⅵ、Ⅶ区为中央区。以后美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)在公布TNM分期时，又补充第7个分区，即上纵隔淋巴结(表1)。美国的这一颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家的同意，10余年来，被学术界广泛应用。

解剖分区

临床分区

枕淋巴结

未分区

耳后淋巴结

未分区

腮腺淋巴结

未分区

面淋巴结

未分区

颌下淋巴结

第Ⅰ区(A,B)

颏下淋巴结

第Ⅰ区(A,B)

舌下淋巴结

未分区

咽后淋巴结未分区

未分区

颈侧淋巴结

颈内静脉淋巴结上组

Ⅱ区(A,B)

颈内静脉淋巴结中组

第Ⅲ区

颈内静脉淋巴结下组

第Ⅳ区

脊副神经淋巴结

第Ⅴ区(A,B)

颈横淋巴结(锁骨上淋巴结)

第Ⅴ区(A,B)

颈前淋巴结(即喉、气管、食管周围淋巴结;或颈中央区淋巴结)

第Ⅵ区

上纵隔淋巴结

第Ⅶ区

2002年AJCC甲状腺癌分期方案［3］：

1.乳头状癌或滤泡癌（45岁以下）。Ⅰ期：任何T任何NM0；Ⅱ期：任何T任何NM1。

2.乳头状癌或滤泡癌（45岁或45岁以上）。Ⅰ期：T1NOM0;Ⅱ期：T2NOMO;Ⅲ期：T3N0M0;T1N1aM0;T2N1aM0;T3N1aM0;ⅣA期：T4aNOM0;T4aN1aMO;T1N1bM0;T2N1bMO;T4aN1bMO;ⅣB期:T4b任何NM0;ⅣC期:任何T任何NM1。

2、手术前及手术中cN0状态的评估

正确判断cNo状况非常重要。我们参照Kowalski［4］等提出的颈淋巴结临床评价标准，并结合下列条件作为诊断cN0甲状腺乳头状癌的标准：（1）临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜2cm，质地柔软；（2）影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜1cm，或者最大径为1-2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；（3）缺乏影像学资料者以触诊为准。除体检外，B超及CT（特别是增强CT）检查十分重要，可在术前了解和评估甲状腺结节的性质以及周围淋巴结的情况，术后作为随访资料。另外术中明确甲状腺乳头状癌后，应进一步触摸并仔细探查胸锁乳突肌深部、颈动脉外侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结有无肿大，以再次明确cNo状况。首先，cN0与pN0是不同的概念。同样，cN+与pN+也不例外。任何作者均不反对cN+需行颈患侧清扫。然而，由于外科医生的经验不一，诊断cN结果存在差异。因此，术前正确评估cN状况，显得尤为重要。

3、甲状腺乳头状癌生物学特性:

甲状腺乳头状癌属分化型癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)，来源于甲状腺滤泡细胞。放射性碘治疗对原发灶及转移灶有一定的治疗效果。而放射性碘扫描或治疗的成效取决于原位残留的甲状腺组织量。德国内分泌外科医师协会认为:如果甲状腺一侧腺叶存留，使大部分放射碘治疗失败［5］。有学者的研究证明甲状腺组织残留<2g，应用放射碘治疗的成功率可达94%。反之大部分甲状腺存留，成功率仅可达68%。放射碘治疗可延长患者的生存期和降低复发率[6,7］。全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用小剂量的放射碘即可达到治疗目的，还有助于利用放射碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和转移。甲状腺乳头状癌，不论是单叶或双叶，40%-50%是多灶性，尤其在患叶的对侧叶存在微小病灶。甲状腺乳头状癌同时具有退行分化性。部分DTC日后可能退化为分化较差的甲状腺癌。术后残留的部分甲状腺也可能退化变成未分化癌。血清中促甲状腺素TSH浓度与甲状腺乳头状癌、滤泡状癌生长及术后复发呈正相关。对于极少数未分化癌早期病例以手术治疗为主，晚期患者宜采用姑息性手术+放射治疗+化学治疗的综合治疗。

4、cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移情况及治疗

4.1 颈部淋巴结情况

cN0期甲状腺乳头状癌只是临床概念，仍有相当数量的患者术后病理证实存在淋巴结转移。对于cN0期甲状腺乳头状癌颈部淋巴结是否转移各家报道不近相同，徐震纲［8］报道cN0期甲状腺乳头状癌未作预淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%;McGregor［9］报道为7.0%-15.0%;葛明华［10］报道为15.3%.卢增红［11］等显示78例cNO期甲状腺乳头状癌最终有19例发生颈淋巴结转移，24.4%(19/78), 孙向东等［12］研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其它部位转移而他认为气管周围淋巴结(即VI区淋巴结)就是前哨淋巴结之一。Roy等认为，甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何，都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等［13］研究表明甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶一Ⅵ区淋巴结一颈侧区淋巴结一远处转移。欧阳雯等［14］研究186例cN0期甲状腺乳头状癌结果显示,颈侧各分区淋巴结转移发生率，在喉返神经旁淋巴结阳性者与喉返神经旁转移阴性者有显著性差异。

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向，文献报道首次治疗时即有60.9%的病人发生颈淋巴结转移［15］。目前，许多学者将前哨淋巴结研究概念引入甲状腺癌研究，对乳头状甲状腺癌淋巴结转移途径进行研究［16-17］，结果表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移分布规律，最常见于气管周围淋巴结，及同侧Ⅲ、Ⅳ区区淋巴结，然后转移至其他区域淋巴结，因此认为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结可以作为甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结。

4．2治疗

赵铭［18］等通过对94例cN0期甲状腺乳头状癌进行病例分析，总结出对于术前明确诊断的病例，原发灶根治+中央区清扫术是治疗cN0期甲状腺乳头状癌的一种较好的手术选择。认为，选择性中央区淋巴结清扫的依据及优势在于：(1)虽然甲状腺乳头状癌淋巴结转移率高，但并不影响患者的生存率。殷玉林等［19］报告未行颈淋巴结清扫术的166例cN0甲状腺乳头状癌5、10年生存率达90%以上，淋巴结转移率仅为13.9%；本组96例手术5、10年生存率为100%、92%。与李树玲的选择性颈清扫手术。94.7%10年生存率相符。(2)VI区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移，所以术后颈部转移率并不高。(3)原发灶根治与VI区清扫一次完成，手术时间短，外观及功能影响小,提高了患者生存质量。(4)首次治疗时解剖层次清楚，熟练的外科医生很少发生严重并发症。而术后复发再次手术难以彻底切除，是致死的重要因素。(5)既使以后发生侧颈淋巴结转移亦不需清除VI区，不会影响手术彻底性。

总之，在cN0甲状腺乳头状癌治疗中采用原发灶根治+选择性中央区颈清术是既可避免过度医疗又可防止医疗不足的一种手术选择。cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高，且Ⅵ区淋巴结阳性者在随诊中发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。我们建议首次手术时可将原发灶切除和Ⅵ区淋巴结清扫一并完成。手术可在同一术野中施行，对于有经验的外科医生来说，这样不会增加手术的创伤，而且有利于降低侧颈淋巴结转移的发生，即使以后颈侧区出现转移灶，也无需再清扫Ⅵ区，有利干减少并发症的发生。

   5、cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理

目前有关cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理国内外有不同的意见。（1）根据原发癌侵犯程度决定。李树玲［20］主张当原发癌侵出肿瘤包膜时行选择性颈淋巴结清扫术。其理由：①临床检查误诊率高；②颈部一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去根治机会。③选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术。④选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响不大。（2）根据术中探查情况决定。陈福进等［21］认为术中应常规探查Ⅵ区淋巴结，如发现可疑淋巴结，即行术中冰冻检查，病理证实淋巴结转移后行同期颈淋巴结清扫术，病理阴性则不行颈淋巴结清扫术。一般不主张选择性颈清扫。刘文胜等［22］认为既使Ⅵ区已有转移，侧颈区探查如无可疑转移淋巴结仍可密切随访。其理由是根据其资料和经验来看Ⅵ区的转移率与侧颈相仿，未行选择性清扫的患者，其复发率并不高，另外对Ⅵ区的清扫可能会影响甲状旁腺的功能。而朱永学等［23］支持对cN0期患者行患侧腺叶切除加Ⅵ区清扫，不支持颈侧区Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的选择性颈侧淋巴结清扫。国外许多学者通过各自不同资料来源对甲状腺乳头状癌预后因素进行分析，建立预后评分系统，应用较多的如Hay等［24］提出的MACIS评分系统，其资料显示：<6分组、6-6.99分组、7-7.99分组和≥8分组的术后20年生存率分别为.99%、89% 、56%和24%。对每位患者进行评估，对高危组患者主张行选择性颈清扫，即个体化治疗。

笔者认为，许多上述争论缘于术前对颈部淋巴结转移情况没有做出准确判断。以往主要依靠临床触诊检查，受多方因素影响存在较大误差。随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的定位可以精确到2-3mm。有报道颈部B超和CT检查对颈部转移癌的准确率可达90%以上。笔者体会，颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性，而对气管周围、上纵膈检查受到一定限制，颈部CT正可弥补这一不足。对所有病例常规颈部B超检查，对B超检查提示恶性、肿瘤较大且质硬活动受限、高龄、双侧等高危病例行颈部CT检查。这样在术前已得到比较准确的诊断。

6、甲状腺乳头状癌瘤灶对于治疗的影响

甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌70-80%，恶性程度较低，主要转移至颈部淋巴结，特别是中央组颈淋巴结。一般把肿瘤直径≤1cm 的甲状腺癌称为甲状腺微小癌。此类病人大多数预后良好，但有少数病人发生颈侧淋巴结转移，其转移率与原发肿瘤大小无关。对临床发现颈部第六区淋巴结肿大者，主张选择性中央组淋巴结清扫，对于未触及淋巴结肿大病人，不宜做预防性清扫，行单侧腺叶切除或甲状腺次全切除术即可［25］。对肿瘤直径>1cm 乳头状癌，则主张行甲状腺患侧叶和峡部切除加对侧次全切除术，同时对颈淋巴结进行术前检查。发现有颈部第六区淋巴结转移者，行中央组淋巴结清扫。未发现有颈部第六区淋巴结转移者，不必进行中央组淋巴结清扫，长期密切随访［26］。有研究表明，对行甲状腺全切除术且术后行放射性碘治疗的乳头状癌病人进行随访，发现仅行颈部肿大淋巴结局部切除术的病人，和行更广泛的颈淋巴结清扫术的病人相比，预后并无明显差异。因此认为，有颈淋巴结转移的乳头状癌病人也不一定需要行常规全颈淋巴结清扫术，行中央组淋巴结清扫或肿大淋巴结局部切除术即可［27］。双侧甲状腺癌在临床上比较少见，约占甲状腺癌的6.0％～8.8％［28］由于甲状腺左右叶及峡部之间有密集的淋巴网和血液循环，无明显的解剖界限，因此尚无法鉴别双侧甲状腺癌两侧都是原发癌，还是一侧是原发癌，另一侧是转移癌。双侧甲状腺乳头状癌有较高颈淋巴结转移率，特别是中央组颈淋巴结。有人主张常规行双侧甲状腺全切除术及双侧颈淋巴结清扫术，至少清扫中央组颈淋巴结是必需的。但一般认为，双侧甲状腺癌经甲状腺全切除后，行预防性双侧颈淋巴结清扫，对病人损伤较大，增加喉返神经损伤的机会，引起甲状旁腺功能低下的风险也加大。因此建议甲状腺全切除后常规探查，如有可疑淋巴结，术中行快速病理检查，证明为转移癌者行双侧中央组颈淋巴结清扫，而未发现可疑淋巴结的病人可于术后密切观察，出现淋巴结转移时再行颈淋巴结清扫术，效果同样可靠［29］。

7、cN0期甲状腺乳头状癌的诊断

临床实际工作中，甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果尽管存在着不少争议，但随着外科技术的发展，中央组淋巴结清扫术越来越多，疗效也会越来越好。临床医生不应简单地判断甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫术的适用标准，而应根据甲状腺癌的病理类型，肿瘤分期，术前B超，及病人具体情况等进行综合考虑，拟定合理的个体化手术方案，以期达到更好的治疗效果。

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，大多数(80％-90％)表现为分化型，恶性程度相对较低。由于分化型甲状腺癌尤其不伴有颈淋巴结转移者，早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，其临床特征与良性瘤极为相似，目前又缺乏特异性的检测方法，致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理，以致需要再次手术治疗。

cNo期甲状腺乳头状癌属于早期甲状腺癌甲状腺癌多属低度恶性肿瘤，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢，早期临床表现不典型，而且因为：①局限于甲状腺瘤体内的早期甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别；②甲状腺囊肿与甲状腺乳头状癌囊性变有时在体征上十分相似；③B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性［30］；④少数甲状腺良性肿瘤恶变，Koh KB报道有4％-17％手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变［31］；⑤早期滤泡状腺癌和极少数具有包膜的乳头状癌，除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现；⑥病理科医生有时对滤泡状癌与滤泡状腺癌也难以区别。甲状腺癌首次手术切除范围不足，不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能，还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但也有5％的假阴性的误诊率。本组34例误诊导致手术方式的选择错误。甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高，再手术有其必要性。王敬碹等报道，甲状腺癌再次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75％(24／32)。再手术治疗后，绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果，生存率大大提高，说明甲状腺癌再手术是有价值的。

和其他三种甲状腺癌相比，PTC预后最好，文献报道[32，33]，PTC的5年和10年生存率高达93-96%和86-90%。Theresia等对PTC预后相关因素进行多因素分析发现：性别、年龄、原发肿瘤大小、侵犯程度、临床分期对PTC患者的预后特定的影响关系[34]。

8、甲状腺乳头状癌局部切除术后二次手术的探讨：

甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%，其中90%以上为分化型甲状腺癌［35］。手术为首选的治疗方法，正确的首次治疗对预后尤为重要，手术方式选择不当，常需再次手术治疗。我国目前对甲状腺肿瘤采取的手术方式缺乏统一规范，所以手术方式繁多，甲状腺肿瘤术前确诊率很低。尤其在基层医院，没有快速冰冻病理条件，FNA亦不能广泛开展，缺乏有经验的病理学及细胞学诊断医师，所以二次手术病例常见。探讨甲状腺二次手术的方式及原因很有必要。

关于甲状腺肿瘤的术式、甲状腺癌颈淋巴结清扫范围存在一定争议，甲状腺癌的淋巴结引流区域主要是颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区［36］。Andenson肿瘤中心的临床资料［37］显示甲状腺癌的淋巴结转移Ⅵ区（90%）、Ⅳ区（52%）、Ⅲ区（45%）。对于颈部cN+的甲状腺癌是否选择改良颈清扫术商有异议。张仑［38］等报告1173例甲状腺乳头状癌术前未触及肿大淋巴结（cNo病例），经颈清扫术后病检，其转移率为65.8%。临床cNo的甲状腺分化型癌如是滤泡状癌，就无进行预防性颈清的必要，这些病人待临床上出现颈淋巴结转移时再行治疗性颈清扫并不影响预后。而有些人认为对〉1cm的甲状腺癌（cN0病例）倾向于行改良颈清扫术，清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区颈淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经［39］。

甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌占80%～90%,生物学行为属低度恶性，发展缓慢［39］。由于缺乏典型的症状体征，与一些良性病变很难鉴别，尤其是一些单发结节和隐性癌以及腺瘤癌变者。术前的ECT、B超、CT及淋巴结造影，均能提示可能的病变，但并不十分可靠。术前误诊：早期甲状腺癌与甲状腺腺瘤和甲状腺肿在临床上难以鉴别，除甲状腺肿块外无其他特殊体征，文献报导细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌的确诊率可高达94.2%～98.4%［40］，而在国外成为常规术前诊断手段。但在国内由于受操作技术和诊断医师水平的影响加之该方法存在假阴性，对滤泡型甲状腺癌的诊断率更低，所以该方法的使用还受一定限制，同时B超、CT、MRI、及核医学检查等手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤者，手术方式选择不当，切除范围过小，部分病例出现癌细胞残留，因此甲状腺癌的外科切除范围多年来一直存在着争议。甲状腺单发结节中有10%～25%为恶性［41］，且临床上难以鉴别其良恶性，术后诊断为恶性往往需要二次手术，首次手术范围不当，不仅增加病人痛苦且增加再次手术的难度和并发症，而且还是影响患者预后的主要因素之一。

   我们认为对于性质不明的甲状腺单发结节，术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺叶切除。分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者，应行患侧腺叶加峡部切除，因首次手术切除范围不足疑有癌残留者，应切除粘连的带状肌、切除甲状腺残叶及峡部，视病变广泛程度加对侧腺叶次全切或全切除。甲状腺肿瘤手术强调喉返神经的解剖，以喉返神经为标志进行甲状腺手术既能全部切除患侧腺体，又能避免喉返神经损伤，更有利于气管旁、气管食管沟转移淋巴结的清扫。术前B超、CT、临床检查提示怀疑或证实有淋巴结转移者，应根据淋巴结大小、部位、形状及病人年龄、性别、职业等实施功能性或根治性颈清扫术，特别应遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，避免将淋巴结摘除视为功能性颈清术［42］。

Ⅵ区是甲状腺癌常见的淋巴转移区域．对cN1患者可常规行包括Ⅵ区的淋巴清扫手术。然而对于cN0患者是否需要常规清扫Ⅵ区，目前仍没有一个明确的指引。该研究探讨甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移的特点。并明确甲状腺癌手术治疗中Ⅵ区淋巴清扫的意义。宋明等通过回顾性分析1988年1月至2000年1月期间收治的均行含Ⅵ区在内的颈淋巴清扫手术的130例甲状腺癌患者的临床资料。并进行统计学处理。结果130例患者中术后Ⅵ区淋巴结阳性者97例(74.6%)；并发症发生率为l0.8%(14／l30)，其中包括喉返神经损伤4例。多因素生存分析表明甲状腺癌Ⅵ区淋巴转移是影响患者生存的因素。他认为对甲状腺癌患者常规行Ⅵ区淋巴清扫有助于改善其生存情况；可以通过提高手术技巧降低手术的并发症发生率［43］。

9、发展前景及结语

目前，对于发生单侧腺叶的临床颈淋巴结阴性的甲状腺癌原发病灶的切除包括该腺叶及峡部，必要时对侧部分近峡部腺体切除，能够达到满意的效果。然而，是否对其行预防性颈清扫术一直存有争议，有学者认为当原发病灶侵及包膜外，颈淋巴结的转移可达55-75%［44］，所以一定要行预防性颈清扫术;也有学者认为对颈淋巴结阴性的甲状腺癌，不论其原发病灶有否侵及包膜外，可以暂不行颈清扫，如随访期间出现淋巴结转移再行颈清扫术并不影响预后。然而临床cNo期甲状腺乳头状癌不行颈清术术后出现淋巴结转移为7-15%，对这些患者再行颈清扫术不但扩大了清扫范围降低生存质量，而且由于是再次手术，喉返神经的损伤率大为提高。甲状腺癌的淋巴结转移较有规律，最常见的转移区域为喉返区及气管前。本着这个观点，我们可以在首次手术时加中央区清扫。

甲状腺癌相当常见，男女之比约1:2-3，其中恶性度最低者为乳头状癌，恶性度最高者为未分化癌，所幸甲状腺癌中最多见者是乳头状癌，其发病率占甲状腺恶性肿瘤的70%一80%。针吸细胞学检查是发现甲状腺癌的重要手段之一，其诊断价值已得到临床医师的普遍认可。秦建武［45］等认为N0期甲状腺乳头状癌有以下情况者：①T3T4晚期病例，②从年龄、性别、分化度来判断预后不良的病例，③影像学怀疑有淋巴结转移的病例，均为预防性侧颈清扫术的适应证。甲状腺乳头状癌预后良好，但局部淋巴结转移率高，而且淋巴结转移也是影响预后的因素之一。因此，对于淋巴结转移可能性大N0期病例应行预防性颈清扫。

但是临床预测淋巴结转移情况来决定手术方式的做法有一定的主观性，也不符合循证医学的宗旨。因此迫切需要比较客观的检诊手段。张文超［46］等采用免疫组化方法检测Ret基因在甲状腺良性病变和甲状腺乳头状癌中的表达状态，及其与甲状腺乳头状癌局部侵犯和颈淋巴结转移的关系。旨在结合临床和病理资料来判断甲状腺结节的性质及生物学行为，为临床选择科学的治疗方案提供依据。结果发现Ret基因的阳性表达与甲状腺乳头状癌的发生、发展、颈淋巴结转移关系密切，有可能作为早期诊断、检测颈部淋巴结转移的独立指标。随着分子生物学的发展，相信会有更多肿瘤相关指标被发现用来指导临床手术，成为cN0期甲状腺乳头状癌预防性颈清术有力证据。

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