关键词  心脏瓣膜手术;再次手术

摘要   目的  探讨心脏瓣膜手术后机械瓣膜急性功能障碍、人工瓣膜心内膜炎、人工瓣膜瓣周漏及生物瓣衰败再次手术手术指征、手术时机及手术治疗要点。方法  风湿性心脏病瓣膜替换术后51例，扩张性心肌病左室减容术同时行二、三尖瓣替换术后1例。人工瓣膜急性失功9例中，术后菌落样赘生物和心内膜炎2例，左室腔内残留腱索卡住碟片2例，破裂的左心室后壁卡住后瓣叶1例，碟片边缘缺损1例，碟瓣瓣钩断裂1例，陈旧及机化血栓形成2例，均急症行再次换瓣手术，其中4例急症手术行股动脉插管灌注。术后瓣周漏2例，限期采用带垫片直接褥式缝合修补。生物瓣衰败41例中，二尖瓣位21只猪瓣及18只牛心包瓣多为不同程度的瓣叶增厚、钙化，同时合并不同程度瓣叶撕裂、穿孔，择期行再次瓣膜替换术及附加手术。结果  术后早期死亡2例，出现并发症4例，晚期死亡1例。49例心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。结论  换瓣术后病人多是处于心功能已损害至严重程度或急症时期，手术死亡率高，掌握好再换瓣手术指征、时机及方法，可大大降低死亡率。山东省千佛山医院心外科王东

机械瓣膜急性功能障碍、人工瓣膜心内炎、人工瓣膜瓣周漏及生物瓣衰败是人工瓣膜替换术后严重的并发症，可导致心功能进行性恶化，危及病人生命，再次换瓣已经成为挽救病人生命的唯一治疗方法。我院自1988年7月～2005年5月共施行再次心脏瓣膜替换术52例，取得了满意结果。现就手术指征、手术时机及手术治疗特点进行讨论。

1临床资料 

本组男24例，女28例，年龄26～63岁，平均45.5岁。51例风湿性心脏病瓣膜替换术后病人，余1例扩张性心肌病左室减容术同时行二、三尖瓣替换术后病人。其中人工瓣膜急性失功9例，均发生于二尖瓣位，9例中术后心内膜炎2例，分别发生在术后20天、5年，表现为持续高热，足量高效抗生素治疗2周无效，突发性心功能减退，顽固性左心衰；术后早期机械瓣急性失功5例，分别发生在术后45分钟、3小时、5小时、18小时及7天，表现为突发的急性左心衰征象，伴有机械瓣音的减弱或消失，且45分钟1例伴左心室后壁破裂；晚期机械瓣急性失功2例，为术后37个月及8年因抗凝不足血栓形成所致，表现为突发的晕厥，呼吸困难及咳血性泡沫痰伴机械瓣音消失。人工瓣膜瓣周漏2例，表现为进行性心功能减退，胸闷、气急、消瘦伴黄染。生物瓣衰败41例，其中二尖瓣替换术后34例，三尖瓣替换术后2例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣替换术后5例，表现为进行性心功能减退伴明显黄染，肝大、腹水。术后平均时间8～11年，除术前强心利尿，极化液治疗增强心肌应激能力外，营养支持，手术前1周给予维生素K110mg肌注，每日2次，手术前2天改静脉注射，以增强机体凝血功能。

全组均在深低温（23～25℃）体外循环下手术。手术时均采用原胸骨正中劈开切口，4例急症手术行股动脉插管灌注。9例机械瓣急性失功者中，2例见碟瓣人工瓣环分别在11点及9点处附着0．8cm×0．5cm、1．0cm×0．4cm菌落样赘生物和增生心内膜，致碟片不能完全关闭；2例左室腔内残留腱索卡住碟片，致碟片启闭障碍；1例后瓣叶被破裂的左心室后壁卡住，不能脱离体外循环；1例碟片边缘有0．5cm×0．3cm缺损，使碟瓣固定在与瓣环成垂直位上；1例碟瓣瓣钩断裂，致碟片不能启闭；2例碟瓣分别大部分、整个被新鲜，陈旧及机化血栓所包裹，碟片固定与瓣环呈20°及25°角，开口缝隙大部分被血栓堵塞。2例瓣周漏分别发生在二尖瓣环的2点、5点处，漏口大小均在8mm左右。41例生物瓣衰败者中，见二尖瓣位21只猪瓣及18只牛心包瓣多为不同程度的瓣叶增厚、钙化，瓣叶固定，重者呈“鸡蛋壳样”改变，使瓣叶活动受限，开放不灵，关闭不严，同时合并1～2瓣叶撕裂、穿孔17例；主动脉瓣位5只牛心包瓣中，瓣叶增厚钙化伴1片瓣叶穿孔4例，瓣叶增厚钙化伴2片瓣叶边缘撕裂1例；三尖瓣位2只牛心包瓣均为1叶瓣片自瓣角处严重撕裂，导致瓣膜重度关闭不全。再手术方式：二尖瓣置换术41例，同时三尖瓣De Vega成形13例、主动脉瓣置换5例、三尖瓣置换2例、左房取血栓1例，左心室破裂修补1例；二尖瓣＋主动脉瓣双瓣膜置换术5例、同时三尖瓣De Vega成形3例、三尖瓣置换1例；三尖瓣置换术2例；瓣周漏修补术2例；主动脉瓣置换术2例，同时二尖瓣置换1例。术中置入双叶机械瓣膜31只，侧倾碟瓣24只，低弹性支架牛心包生物瓣膜9只，均采用间断带垫片褥式缝合。

2结果

本组52例体外循环在灌注含钾冷血心脏停跳液下主动脉阻断36～203min，平均127min；体外循环时间66～263min，平均147min。本组早期死亡2例，1例二尖瓣替换术后心内膜炎者，因再次手术时间过长，心肌保护差，术后发生低心排，不能脱离体外循环辅助死亡；1例二尖瓣替换术后伴左心室后壁破裂者，拆除原瓣膜，心内自体心包修补左心室后壁裂口，再次换瓣后发生低心排死亡。余50例中，2例胸腔引流量术后2小时大于800ml，行二次开胸止血；1例术后发生Ⅲ°房室传导阻滞，心外膜临时起搏35天后，放置永久起搏器；1例因术后第2天拔除气管插管出现呼吸困难、循环状况恶化，重新气管插管呼吸机辅助6天，以上4例均痊愈出院。其他46例术后平稳，围手术期未发生严重并发症。术后呼吸机辅助26～116小时，继续强心利尿、血管活性药物治疗，4～6周出院。随访5个月～14年。除1例扩张性心肌病病人，再次行三尖瓣替换术出院后3个月猝死，余49例心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

3讨论

⒊1再换瓣手术指征  任何原因导致的人工瓣膜失功均应考虑行再次换瓣术。（1）本组52例人工瓣膜失功原因可分为4类：①机械瓣感染性心内膜炎（2例）；②机械瓣功能障碍或晚期抗凝不足血栓形成（7例）；③人工瓣膜瓣周漏（2例）；④生物瓣衰败（41例）。

⒊2再换瓣的手术时机  再换瓣的病人多是处于心功能已损害至严重程度或急症时期，手术死亡率高，掌握好再换瓣手术的时机可大大降低死亡率。（2,3）机械瓣急性失功病程短，发病多呈急性出现，病人循环状态迅速恶化，病情危重。因此置换机械瓣的病人不论在手术中还是术后正常恢复过程中，凡突然出现原因不明的左心衰竭征象，且伴有瓣音消失，均应考虑到机械瓣膜急性功能障碍，必须争取时间急症手术。本组9例机械瓣急性故障者因及时诊断，急行再换瓣手术，均获得救治。瓣周漏形成者，心功能进行性恶化，应在短期内做好术前准备，限期手术。因生物瓣失灵病程较慢，病人往往对再次换瓣有顾虑而不愿及早手术，致使心功能进行性减退，术前一般情况普遍较差，多数心功能已达Ⅳ级且伴有溶血黄染症状，因此术前必须积极进行强心利尿、血管活性药物及支持治疗，使心功能改善至Ⅱ-Ⅲ级，以增强对手术的耐受性。同时为提高机体的凝血机制，预防术后创面广泛渗血，需术前给予维生素K1等药物。本组41例生物瓣衰败者，在心功能显著下降时，经积极纠正心衰后手术，效果良好。对于机械瓣感染心内膜炎者，临床症状及血培养阳性后应立即手术，勿长期保守治疗观察，以免病情恶化延误手术时机。

⒊3再换瓣的手术治疗要点  ①急性肺水肿或心源性休克的病人，应在劈胸骨前先做股部切口，显露出股动静脉后插管，一旦在全麻与开胸过程中心跳骤停，则可迅速进行股-股转流降温，避免重要脏器特别是中枢神经系统缺血与缺氧时间过长而发生不可逆性的损害。另外，手术取胸骨正中切口时需应用摆动式胸骨锯。②一般对于粘连的处理原则是：如果粘连不紧最好按常规先游离主动脉及心脏，采取不游离、少游离与晚游离的方针。右房表面的心包可不游离而直接插管，左心尖部粘连可少游离，只有能与胸骨后分开，不影响心尖部放冰屑或置放除颤电极板即可，上、下腔静脉可在建立体外循环后游离。如果病情重，术前顽固性心功能不全、心胸比例＞0.65或估计胸骨后粘连紧者，须先建立股-股转流，常温并行循环下易于开胸、游离粘连、建立体外循环，能防止心脏、大血管损伤出血。另外，心脏减压后，可减轻其过度受压时血压波动，利于各重要脏器的保护。③心肌保护是手术成功的关键，再换瓣手术困难，尤其是生物瓣钙化、损毁过程较长，人工瓣摘出与机体自然瓣环附着紧密，损毁的人工瓣摘出与替换均较困难，使体外循环及主动脉阻断时间显著延长，为加强心肌保护，宜采用含钾冷血心脏停跳液并辅以全身深低温25℃以下。含钾冷血心脏停跳液能为缺血心肌提供更多的氧和基质，减轻再灌注损伤和心肌细胞水肿，有助于术后心功能的恢复(4)。④血栓形成造成人工瓣膜急性失功者，因血栓摘除不彻底，能影响瓣膜的开启，且碟片表面不光洁，有再形成血栓的可能性，因此必须行再次瓣膜替换术。再次手术人工瓣膜的选择一般采用耐久性好的机械瓣，但对抗凝治疗困难、年龄较大的病人可选用生物瓣膜，因其为中心血流型，耗能较小，亦有利于术后心功能的恢复。⑤切除人工瓣膜时，尽量多保留自然瓣环组织，遗留的瓣环因组织增生而增厚，缝合时应包括瓣环的全部上、下缘组织，防止发生瓣周漏。瓣周漏的修补可采用带垫片直接褥式缝合法、夹层修补法或主动脉壁外缝合法。⑥再次瓣膜替换术常渗血较多，因此要采取一定的措施，减少出血，如精确中和肝素，输注新鲜血及血小板，必要时使用人纤维蛋白原，以达止血目的。另外，体外循环应用抑肽酶，对保护血小板功能，减少术后渗血效果确切。（5）⑦因心包后部与心尖的粘连未作分离，心脏位置较固定，显露二尖瓣及术毕心脏排气时，切忌过分牵拉，以避免造成邻近组织撕裂、瓣环破裂，甚至左室破裂。⑧因心肌组织炎性反应、水肿及牵拉等原因，围术期窦缓发生率高，应常规放置心外膜起搏导线。术中要严格无菌操作，术后加强抗感染治疗。
4 参考文献
  [1]  Tyer GE,Jamieson WR,Mnnro AI,et al.Reoperation in biological
      and mechanical valve populations:fate of the reoperative
      patient.Ann Thorac Surg,1995,60(Suppl 2):464-475.

  [2]  Christenson JT,Velebit V,Maurice J,et al.Valve
 reoperation-identification of risk factors and comparision with first-time operation.Thorac Cardiovasc Surg,1994,42:325-336.

  [3]  Thourani VH,Wein traubw WS,Craver JM,et al.Ten-year trends in   heart valve replacement operation.Ann Thorac Surg,2000,70(2):448.

  [4]  Boening A,Sanuri M,Buchwald D,et al.Aortic valve  replacement ;better myocardial protection by cold or warmretrograde blood cardioplegia？J Heart Valve Dis,1996,6(3):273.

  [5]  Forestier F,Belisle S,Rbitaille D,et al.Low-dose aprotinin is ineffective to treat excessive bleeding after cardiopulmonar bypass. Ann Thorac Surg,2000,69(2):452.