1、 临床资料

　　1.1一般资料：根据巨大左室标准(2)，102例为巨大左室瓣膜病，男性58例，女性44例，年龄26―75岁，平均(42.6±9.5)岁。单纯二尖瓣关闭不全46例，单纯主动脉瓣关闭不全25例，二尖瓣、主动脉瓣并三尖瓣关闭不全31例。病因为风湿性62例，退行性病变20例，细菌性心内膜炎9例，先天性11例。

　　术前心功能(NYHA分级)Ⅲ级者87例，Ⅳ级者15例，超声心动检查左室舒末径(LVEDD)70―99mm(79±7mm)，左室射血分数(EF)0.35―0.55(0.43±0.06)，左室短轴缩短分数(FS)0.23―0.42(0.32±0.05)。

　　1.2 ：治疗方法

　　术前应用强心利尿剂及扩血管药物，除口服外静脉滴注多巴酚丁胺、门氡氨酸钾镁、ATP等药物，改善心肌营养及全身状况，合并肝肾功能不全的予以纠正。术中体外循环采用中度血液稀释、中度低温，氧合器为国产膜肺(部分进口膜肺)，间断氧合血性停跳液心肌灌注，加用并行及改良超滤。二尖瓣置换均连续缝合，保留后叶或全瓣下结构，主动脉瓣置换多为间断褥式缝合，部分连续缝合，06年后全部间断褥式缝合。

　　主动脉阻断时间32―168分钟(75.27±8.34分钟)，转机时间55―197分钟(103±25分钟)。单纯二尖瓣置换31例，单纯主动脉瓣置换15例，Bentall+胸主动脉置换6例，双瓣置换20例，双瓣置换+CABG14例，同时三尖瓣成行26例。术后早期联合应用强心扩血管药物，ICU停留2―7天(3±2天)。术后2周、6月、12月常规复查心功能及心脏彩超。

　　1.3:统计学处理

　　采用SPSS11.5软件进行统计处理，数据用x±s表示，两组数据比较采用t检验，P0.05为有统计意义。

　　2、结 果

　　术后2周及6月心功能改善明显，6月与12月变化不明显，统计数据见下表。

　　LVEDD(mm) E F F S 心功能分级

　　术前 79±7 0.43±0.06 0.32±0.05 Ⅲ85.3％，Ⅳ14.7％

　　术后2周 62±5~0.51±0.03~ 0.38±0.07~ Ⅱ65.2％，Ⅲ34.8％~

　　术后6月 58± 3~0.58± 0.05~0.43± 0.08~Ⅱ81.6％~Ⅲ8.3％~

　　术后12月 56±5 0.59±0.07 0.45±0.03 Ⅱ85.5％ Ⅲ4.2％~：P0.05下栏与上一栏对应值比较有显著差异。

　　3、讨 论

　　近年随着手术技术、体外循环及心机保护水平的不断提高，越来越多的重症心脏瓣膜病人得到治疗，但巨大左室心脏瓣膜置换术的并发症及死亡率仍明显偏高，有报道术后早期死亡率在6.6％--15.7％(1)(4)。巨大左室所致的心肌病理生理变化主要是心脏以离心性增大为主，室腔扩大或室壁稍厚，心肌细胞肥大和纤维组织增生。

　　据Spinale等报道，在亚显微水平虽然心肌细胞体积绝对增大，但收缩蛋白的含量没有相应增加，肌原纤维含量相对减少，导致导致心肌收缩功能降低，间质纤维增生影响心肌的顺应性。术后心肌功能的恢复与收缩蛋白含量增加有关，大多数扩大的心室及肥大心肌细胞可恢复到正常水平，Roman等报道此过程一般需平均(9±6)月。临床治疗中应注意重视以下方面。

　　3.1：充分术前准备

　　巨大左室患者由于长期心功能低下，致全身有效灌注不足。术前应用强心、利尿及扩血管药物，改善心功能。全身情况差者间断输新鲜全血或白蛋白，以提高胶体压及改善全身营养。频发室性早搏者以药物控制后安排手术。以改善心功能一个级别为满意。

　　3.2：术中注意要点

　　(1)充分的心肌保护：巨大左室必须保证术中充分的心肌灌注，若主动脉瓣合并轻度关闭不全，灌注中经冠状静脉窦口观察回流量小，应立即改行主动脉根部切开直接灌注。我们采用氧和血性停搏液间断灌注，效果满意。

　　(2)提高体外循环的设置条件：常规应用膜肺氧和器，加用平行超滤及改良超滤，显著减少血液破坏，降低术后炎症介质水平，浓缩术终血液，增加术后患者的内环境平稳性。

　　(3)尽可能保留二尖瓣之瓣下结构：研究报道保留二尖瓣全部或部分瓣下结构，可有效地提高术后心功能、防止术后心室破裂的发生。我们多数保留后叶瓣及瓣下结构，对于瓣叶轻中度粘连融合者，修剪后仍可保留。对于严重关闭不全、瓣环扩大明显者，则保留全瓣下结构。对于双瓣置换者，要注意两瓣的匹配，原则上相差不超过2个型号。

　　(4)巨大左室的特点之一是术中心脏复跳困难，也是外科医生最棘手的问题，我们遇到最长复苏为55分钟。此时除了血气各项指标正常外，还要注意综合应用药物调整，如利多卡因、胺碘酮、心律平等，对室颤不活跃者可用副肾素，增加心肌兴奋性。

　　4例病人综合处理无效，进行二次阻断升主动脉，灌注温氧合血性停跳液，使心肌停跳，偿还氧债，冲洗心肌内有害代谢产物，10―20分钟后再次开放阻断，2例自动复跳，2例除颤后复跳。二次阻断不失为重症心脏瓣膜病人术中复苏的有效经验之一。