心源性脑栓塞(cardiogenic brain embolism,CBE)是心源性栓子脱落经循环系统致脑血管栓塞，引起相关供血区的脑功能障碍。据统计约1/4脑栓塞的栓子源自心脏，其中心脏瓣膜病是重要发病因素。由于其致残、致死率高，临床治疗难度大，是心脏外科面临的重要课题。我们从1999.6月到2008年10月对42例CBE患者进行心脏瓣膜置换术，总结其手术效果、手术时机选择以及围手术期处理经验。

　　1、 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共42例，男25例，女17例，年龄28~64岁，平均年龄45.5岁，病程0.5~30年。风湿性心脏病31例(二尖瓣狭窄或伴关闭不全20例，主动脉瓣狭窄或伴关闭不全7例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变4例，合并三尖瓣病变18例，伴左房血栓22例)，感染性心内膜炎11例(二尖瓣赘生物7例，主动脉瓣赘生物4例)。心功能(NYHA)Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例;窦性心律10例，房颤心律32例，伴偶发室性早搏4例。心胸比例0.52～0.85。42例患者术前均有明确的脑栓塞病史，其中5例有2次脑栓塞史，1例3次脑栓塞史。并发脑栓塞到手术时间从2周到9年，其中1年以上的8例，半年到1年的11例，半年以内的23例(其中1个月以内的3例，1~2个月的7例)。35例患者入院时仍有脑栓塞后遗症，其中左侧肢体偏瘫14例，右侧肢体偏瘫21例，伴意识障碍2例，伴语言障碍18例。

　　1.2 手术方法

　　全组均在中低温和中度血液稀释体外循环下行心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术27例，主动脉瓣置换术11例，二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜置换术4例，同期做三尖瓣成形术18例，左房血栓清除术22例。体外循环中灌注压保持在60~80mmHg，防止剧烈的血压波动及高灌注压。

　　1.3 围手术期处理

　　术前常规进行头颅CT检查，以确定梗塞灶的位置、范围、大小，以及脑水肿情况;超声心动图检查确定心脏瓣膜情况，是否还有左房血栓或瓣膜赘生物。术后严密观察神智、瞳孔以及心功能状态，加强呼吸道护理。对出现精神神经症状的要尽早判断是否脑出血或栓塞或只是一过性的精神症状。对伴左房血栓者，术后要尽早抗凝治疗，防止血栓清除后粗糙的创面形成新的血栓。

　　1.4 随访：对所有患者进行随访，随访方式以门诊复查、电话及随访信形式。

　　2、 结果

　　2.1 术中情况

　　全组患者均完成体外循环下心脏瓣膜置换术及左房血栓清除术;感染性心内膜炎患者清理瓣膜赘生物11例，主要为松软的菌团,大小0.3~1.5cm不等，侵润瓣环的3例，伴瓣叶穿孔的3例;术中彻底清楚赘生物，多次碘伏涂搽侵润处，含抗菌素的生理盐水冲洗，机械瓣膜抗菌素液浸泡后使用。

　　2.2 术后情况

　　患者术后平均住院日为12.5天。术后早期(30天内)死亡4例，手术死亡率9.52％，死亡原因如下表1，其余患者均顺利出院。

　　术后出现非致死性神经精神并发症4例，其临床表现及原因如表2

　　术后出现肺部感染5例，纤维支气管镜吸痰13人次，其中气管切开1例，1例合并急性肾功能衰竭死亡，其余经治疗均治愈。

　　2.3 随访结果：

　　随访2-114个月，1例3年后失访，2例5年后失访，1例术后1月余因头部摔伤致颅内出血死亡，1例3年后死于脑出血，1例5年后死于肺癌， 2例6年后死于心力衰竭，其余患者生存状况良好。

　　3 、讨论

　　心脏瓣膜病是引起脑栓塞的重要因素，许多患者需要进行瓣膜置换术来改善心脏功能，而脑栓塞后进行体外循环下心脏瓣膜置换术，容易导致脑再栓塞和出血，术后容易出现各种并发症，因此，对于CBE伴心脏瓣膜疾病的患者手术时机的选择以及围手术期处理一直是心脏外科医生的难题[5-7]。

　　3.1 手术时机选择

　　根据心脏瓣膜病变程度、心功能状况以及脑栓塞程度和恢复情况决定手术时机是心脏外科医师的共识，但在临床上的抉择还是有相当大的难度。脑栓塞后其愈合过程一般要经过水肿期、吸收期和瘢痕期，时间一般要6~8周，因此，要进行心脏手术，原则上要脑栓塞后2个月以上才能相对安全，这样才能尽量避免脑梗塞区的水肿加重以及出血，同时也可避免再栓塞的产生。本组患者中32例是在脑栓塞后2个月以上才进行的，但仍然有10例患者是在2个月内进行的心脏瓣膜置换术，占23.8％，其中3例是因为急性心衰，心功能Ⅳ级，内科保守治疗效果不佳，3例是腔梗，未留明显后遗症，4例是短暂意识散失或语言障碍，肢体偏瘫恢复快，梗塞灶明显缩小。这10例患者中术后死亡2例，其中1例死于鱼精蛋白过敏，另1例死于术后脑出血、脑疝，其余康复良好。从结果来看，脑栓塞后2个月内手术危险性在可接受范围内。因此，我们认为，以下情况者，脑栓塞后可尽早安排手术：

　　1、急性心衰，心功能Ⅳ级，内科保守治疗效果不佳;

　　2、梗塞灶小，偏瘫轻，或偏瘫后恢复快;

　　3、伴左房血栓或瓣膜瓣膜赘生物，短期内可能再次栓塞的。

　　3.2 围手术期处理

　　对偏瘫患者，特别是严重偏瘫的，应加强肢体功能锻炼和呼吸功能锻炼，条件许可的应给予高压氧治疗;存在左房血栓患者，若不考虑短期内手术的，可用华法林抗凝治疗，以防止再次栓塞。有文献报道，脑栓塞后体外循环脑出血的发生率明显增高。因此，体外循环中避免高灌注压和灌注压明显波动，同时避免过度血液稀释，以避免脑出血或脑水肿;对脑栓塞后早期手术的患者术中肝素的用量可适当减少，以减少颅内出血的可能;适当增加激素的用量，提高脑细胞膜的稳定性，减少脑水肿的发生;对于怀疑有左房血栓的，在建立体外循环过程中动作要轻柔，避免对心脏的过度挤压，避免主动脉阻断前对左心腔的任何操作，如插左心引流管等，以防血栓脱落。术中要彻底清除血栓，特别注意心耳以及肺静脉口等处有无遗留血栓，应用大量生理盐水冲洗，一般情况下缝闭左心耳，巨大左房者，可进行左房折叠。对于感染性心内炎伴瓣膜赘生物者，要彻底清除赘生物;对于瓣膜或瓣环钙化严重的，要尽可能剔除钙化斑，以免钙化斑的脱落。