- 内镜医师与精良设备：谁更重要？----世界消化内镜学会主席 英...
- 发布于 2009-10-16 21:15 来源：张智高医生
第二届全球华人消化内镜学术大会（GCCGE）于2009年9月10日-13日在上海国际会议中心召开。本次会议由中华医学会消化内镜学分会、香港消化内镜学会主办，第二军医大学承办。4天的会议云集了大批著名华人消化内镜专家以及世界知名消化内镜专家。国内外专家的报告既向我们展示了中国消化内镜专业从无到有的历程，又及时地提醒我们，日益更新的消化内镜技术和设备如何更好地服务于临床实践。我们特别将本次会议上的部分精彩报告整理成文，于D1-D3版介绍给读者。济南军区总医院消化内科张智高
今年早些时候，我在中东主持了一个教学会议。会议中心议题是介绍有关内镜新设备。讲者（来自举办国）巧妙地通过病例演示，展现了窄带成像（NBI）技术、高分辨率内镜和荧光内镜等令人惊奇而又昂贵的新技术、新设备。一位听众站起来发表意见，他认为这些新型内镜设备的确很出色，但他所在的医院根本买不起，他担心患者会因此而转向拥有这些设备的大型医院。在对他的回应中，我对他说，你根本没必要有这种担心，设备固然重要，但使用这些设备的医生更重要。
设备重要 使用设备的人更重要
今天，我们不断追求的是：便捷和迅速的诊治手段，患者的安全和更舒适，更准确和更特异的诊断，更多的治疗选择以及更低的费用。当然，我们非常感谢医药企业带来的内镜设备的更新，使得我们通过胶囊内镜和双气囊内镜能够看到整个小肠、进行活检和治疗；可进行“光学活检”的设备将带领我们进入早期诊断的新时代；新型球囊射频消融可对巴雷特（Barrett）食管进行环周治疗；内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期消化道肿瘤也进展迅速；经自然腔道内镜手术（NOTES）更是展示了美好的发展前景。
尽管有如此多令人瞩目的发展，内镜医师仍是内镜成功的最重要决定因素。目前大多数早期胃癌仍是专家通过认真的传统内镜检查发现的，病理科医师进行的病理检查仍然是最终裁决标准。最近医药企业在试图使结肠镜操作更容易、更安全，使患者更舒适，但收效甚微。
曾有项研究显示，同标准结肠镜相比，采用硬度可调性结肠镜的盲肠插管成功率更高，但问题是，这种高成功率不太可能转化为有临床意义的获益。
另一项研究对7所大学医院中69名内镜医师进行的17868次结肠镜操作进行了分析。结果显示，医师之间盲肠插管成功率差异很大，仅有55%的医生盲肠插管成功率在90%以上，9%的医师成功率在80%以下；此外，医师之间息肉切除率也有较大差异，30%左右的医师息肉切除率在40%以上，不到10%的医师息肉切除率低于10%。由此可见，内镜医师的能力存在差异导致了内镜操作效果的差异。
这种现象同样存在于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）操作中。1996年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章显示，同ERCP操作次数多的医师相比，ERCP操作次数少的医师发生插管困难的比例更高，胆道治疗失败率、出血发生率、严重并发症发生率以及总并发症发生率均较高。
一例病例带来的教训
32岁女性，间歇性严重上腹痛1小时，患者自述这种疼痛与其10年前接受胆囊切除术前的疼痛类似。肝功能检查正常，CT胆管造影检查正常，无结石，胆道无扩张。诊断为奥狄括约肌功能障碍（SOD），行当日（Day case，编者注：入院、手术、出院在1个工作日完成）内镜下括约肌切开术，当天回家。第2天，患者出现右侧腹痛，再次就诊。体检示：腹部触痛、无肠鸣音。白细胞计数升高，CT示右侧腹膜后积液，术中证实患者后腹膜穿孔，术后发生肺炎、反复发作性脓毒症、伪膜性结肠炎。
该病例引发我们对3个问题的思考。⑴患者肝功能检查正常，胆管无扩张，未接受胆管测压，就此诊断为SOD是否正确？ ⑵最初没有尝试药物治疗，也没有告知患者ERCP操作有危险，即行括约肌切开术是否合适？⑶这个病例是否可以行当日手术？事实上对于没有ERCP操作适应证的患者，进行ERCP最危险。
因此我们必须慎重地培养内镜操作医师，我们必须保证他们得到了正确的培训和认证，包括全面掌握胃肠病学知识，积累丰富的操作经验，达到所规定的质量指标。此外我们也强调内镜专业化的重要性，如果我们认为患者转由其他专科医师诊治会更好，就应做好转诊准备。
一个好的内镜团队是核心
还有比内镜医师更重要的，那就是团队合作。随着内镜操作数量的上升，大多数内镜中心均配备了规范、系统的检查设备和急救设备，这些设备能够被成功应用的前提是，必须有一支受过专业系统培训的队伍，团队负责人必须有责任心、效率高，既要进行综合管理，又要保障安全与医疗质量，并进行内镜培训、认证。这个团队首先要保证患者的舒适和安全，遵循操作规范，必须得到患者知情同意，避免交叉感染，必须进行术前、术中以及术后评价。
