中国是肝癌高发国，50%以上的肝癌发生在中国。我国应用立体定向技术，低分割大剂量治疗小肝癌的3年生存率与手术相当，居国际领先水平。梁霞等应用放疗治疗直径≤5 cm的肝癌，分割剂量为2~6 Gy（中位5 Gy），照射次数6~35次（11±3次），患者3年生存率60%，无治疗相关死亡；陈龙华、官健采用48~63 Gy/6~9次/12~18天放射治疗直径≤5 cm的肝癌，3年生存率达97%；李平、夏廷毅采用肝动脉栓塞（TACE）后配合体部γ刀放疗Ⅰ、Ⅱ期肝癌（3~5 Gy/5次/2~3周），肿瘤中心总量80~102 Gy，3年生存率高达100%。本院采用50 Gy/10次/2周的放疗分割剂量，亦取得了非常理想的疗效（相关文章正待发表）。济南军区总医院消化内科张智高
对肝癌放疗分割剂量的选择

    放射性肝病的发生不仅与放疗剂量相关，更与肝硬化的程度、受照射肝脏的体积及三维适形的剂量分布有关。笔者的经验是，肝硬化的程度是放疗剂量受限并导致放射性肝病的主要因素。

    理论上低分割比常规分割更易对正常肝脏组织造成损伤，但在临床工作中，对肿瘤直径较小（≤5 cm）、剂量分布较理想的肝癌，低分割大剂量治疗所致的放射性肝病很少见。如采用《原发性肝癌规范化诊治专家共识》所规定的分割及总量（2 Gy/次、每日1次、每周照射5次，总剂量50~62 Gy）是否能达到肝癌放疗根治剂量？在临床工作中发现，这种分割及总量远不能根治肝癌。因此对于肿瘤≤5 cm、肝功能Child-Pugh A级、三维适形剂量分布理想的结节性肝癌，应提倡低分割大剂量放疗，才有可能取得根治的效果。

    对于肿瘤体积较小、周围正常组织受量又在允许范围内的肝癌，采用多野适形的低分割大剂量放射治疗方式不但不会造成严重的并发症，而且还能通过缩短疗程提高肿瘤的局部控制率和治愈率。如病例一，患者肿瘤较小，肝脏耐受性较好，因此应首先考虑高剂量区对肝脏的影响。由二维截面图和剂量体积直方图（DVH）可知（见图1、2），适形照射的高剂量区明显低于对穿照射（如50%~80%对应体积适形照射约为对穿照射的一半）。因此治疗方案应选择适形照射。进一步分析表明，适形照射损伤小，可将单次剂量合理提高，低分割方式可取。

    对于体积较大的肝肿瘤，我们与曾教授的观点一致，即不宜采用适形低分割大剂量放疗。因为肿瘤体积大，肝脏的大部分都要受到高剂量照射，可供代偿的正常肝组织小，肝脏剂量耐受阈值低，此时要首先考虑低剂量区对肝脏的影响，采用低分割方式会使低剂量区范围变大，易产生严重的放疗并发症。如大肝癌病例（例二），由DVH图可见（见图4），两者肝脏受量差别较小，但二维截面图提示适形照射使肝左叶一半受到大于40%剂量的照射（见图3），影响其代偿功能，因此均衡利弊对穿照射更优。而且，假设损伤阈值约40%，若采用适形照射，并使用低分割治疗，折算成等效生物剂量后，整条蓝色曲线将向右上方向移动，超出阈值剂量的体积将迅速变大。

    我们可按照4R理论中的细胞增殖和细胞损伤修复理论来看待剂量分割方式。对于肿瘤组织来说，其细胞在照射后会增殖，提高分割剂量有助于抑制肿瘤细胞的增殖；而对于晚反应正常组织来说，其细胞照射后需要修复，提高分割剂量对这些组织的修复又是不利的。可见，分割剂量是一把双刃剑，采用常规分割和低分割均有利有弊。因此，无论是肝癌还是其他肿瘤，我们都应根据具体情况综合考虑，在不产生严重并发症的条件下，采用合适的布野方法和分割剂量，从而获得好的疗效。

    小结 肿瘤综合治疗是当今肿瘤治疗的发展方向，它强调多学科、多手段的运用，从而给予不同肿瘤患者以针对性的综合治疗方案。在选择放射治疗方法时，我们亦应综合各种因素，多角度地比较分析，从中找出最优方案。不管是照射方法还是分割方式，都没有一种治疗手段可适用于所有情况，因此因人而异的个体化治疗才能适应现代肿瘤放射治疗的发展要求。

    编后 曾昭冲教授将自身丰富的临床经验与同仁共享，黎功教授也以自身临床经验及案例对曾教授关于肝癌放射治疗分割剂量的相关问题提出了不同观点，两者执着、严谨而科学的学术精神均值得喝彩。本期《肿瘤周刊》刊登曾昭冲教授的回复，同时我们也期待有更多的读者参与到讨论中来。

摘自医学论坛报