恶性骨肿瘤传统的治疗是以截肢或关节离断为主要方法，较高的致残率是恶性骨肿瘤治疗的特点。随着恶性骨肿瘤治疗学的不断进步以及相关学科的发展，尤其是辅助化疗和新辅助化疗的临床应用，各种保肢手术已逐渐代替了传统的截肢术或关节离断术，然而由于骨肿瘤保肢手术所要求的手术技术含量高，常因操作不当或手术设计不合理，造成肿瘤复发、切口不愈合或继发性感染、肿瘤假体的松动或下沉等并发症，严重的并发症还常造成保肢手术的失败，所以较高的并发症发生率、保肢手术失败率是恶性骨肿瘤保肢手术的难点之一；此外骨肉瘤好发于青少年和儿童，通常的保肢手术中须切除骨骼生长所需的骨骺和骺板，导致术后的肢体不等长，如何在不违犯肿瘤治疗原则的前提下，保留儿童患者的骨骺，保证术后肢体的继续生长，成为儿童恶性骨肿瘤保肢治疗的难点。因此目前恶性骨肿瘤的治疗概念是以扩大保肢手术的适应症，尽量保存健康组织以重建肢体功能，以降低肿瘤术后复发率和转移率，减少术后并发症的发生，达到延长生命、保存具有较好功能的肢体为治疗目的。自1994年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。针对目前国内恶性骨肿瘤保肢治疗中所存在的问题进行了相应临床研究，取得了令人满意的治疗效果。现报道如下：济南军区总医院骨病科于秀淳

一  般  资  料

自1991年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。男113例，女104例。年龄5岁-89岁，平均为26.4岁。病变部位：股骨远端75例，胫骨近端72例，其余部位70例；所有诊断均经病理组织学证实，骨肉瘤104例，尤文氏肉瘤26例，软骨肉瘤25例，恶性纤维组织细胞瘤14例，骨纤维肉瘤8例，骨巨细胞瘤（II-III级）40例，45例合并病理骨折。

手术方式及例数

瘤段切除人工关节置换术107例（人工全股骨置换术1例），瘤段切除灭活再植术65例（保留骨骺的灭活再植术6例），肿瘤扩大切除自体骨移植术32例（同侧锁骨翻转代肱骨术9例），单纯肿瘤扩大切除术13例。

随访方式及例数

本组病人均采取门诊复诊的方式进行随访。随访时常规进行血液学检查、胸部及手术部位的影像学检查、肢体功能评价，并根据病人的检查结果提出相应的治疗或康复建议。一般要求患者术后半年内每月复查一次，半年后每3个月复查一次，2年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。

结    果

本组失放41例，176例（其中骨肉瘤90例，骨巨细胞瘤40例，软骨肉瘤23例，尤文氏肉瘤14例，恶性纤维组织细胞瘤5例，骨纤维肉瘤4例）获得半年～12年的随访，随访期内切口延迟愈合16例，1例放弃治疗，15例分别采用推进皮瓣、肌瓣转移等方法予以修复，其中9例切口愈合，5例因反复发作的切口渗出和感染而行截肢术，另1例为异体骨移植后排异反应所致，取出异体骨后切口愈合。复发19例，复发率为10.8%;6例行复发肿瘤扩大切除术，1例于再次术后4年复发而行截肢术；13例因无条件行保肢术而行截肢术。因患者肢体痉挛致关节脱位难以继续保留肢体而行截肢术者1例。故本组保肢手术成功率88.6%。本组与手术有关的并发症除复发、切口不愈合外，还有神经损伤2例，移植骨或灭活骨骨折4例，假体松动2例，假体断裂1例，关节脱位3例（包括因痉挛而截肢的患者），故本组并发症发生率为26.7%；随访期间发生肺转移49例，肾上腺、软组织、骶骨转移各1例，死亡41例（其中骨肉瘤25例，骨巨细胞瘤2例，软骨肉瘤2例，尤文氏肉瘤8例，恶性纤维组织细胞瘤2例，骨纤维肉瘤2例），带瘤生存11例（全为骨肉瘤患者，最长已11年），余124例无异常。本组总体生存率为71.0%，总体无瘤生存率为70.4%；骨肉瘤的2年生存率为80.22%，5年生存率为63.79%.肢体功能评价（不包括死亡患者）：优38例，良59例，可20例，差18例。肢体功能优良率71.87%，肢体功能满意率86.67%。

                          讨  论

一、新辅助化疗与骨肉瘤的保肢治疗

骨肉瘤是一种恶性度极高的原发骨肿瘤，为了提高其生存率，国外学者作了大量的工作，并取得了巨大的成绩。自70年代初开展的新辅助化疗，已使骨肉瘤的五年生存率由过去的15%~20%提高到80%左右[4]，并在此前提下，保肢疗法代替截肢术，成为主要的治疗方法。新辅助化疗中一个很重要的原则是强调术前化疗次数的增加和时间延长，术前化疗一般为6次或更多。充分的术前化疗可尽快、有效地消灭微小转移灶，提高生存率；化疗可使肿瘤坏死、原发病灶缩小，为保肢术提供更安全的切缘；同时还可以保存肢体的软组织，有利于术后肢体功能的改善。术前化疗的效果可通过术后TCNR的计算进行评价，并指导术后化疗。

    国外许多文献均证明术前化疗在提高骨肉瘤保肢术成功率方面具有重要的价值。在国内关于术前化疗的报道较少，临床应用不普及,也不规范，并且鲜有临床资料及数据支持的化疗方案。为此，我们在复习国外文献及国内推荐方案[4]的基础上，以HDMTX、ADR、IFO组成的MMIA方案应用于骨肉瘤的术前化疗中，该方案在严格遵循新辅助化疗和剂量强度原则的前提下,加大了ADR的剂量，并将IFO提至术前应用。通过临床应用，认为MMIA是一种有效的、可行的化疗方案，可以在不增加术后并发症的前提下扩大骨肉瘤的保肢术指征。我们在临床应用中发现化疗后疼痛均有不同程度的缓解，术前化疗结束后， 87.5%疼痛消失，无夜间痛，肿块明显缩小；化疗后AKP、LDH均呈明显的下降趋势。影像学检查发现化疗结束后，表现为肿瘤边界清晰、骨硬化及钙化增加，软组织肿胀消失等表现；通过术后标本的TCNR计算，可知Ⅳ-Ⅲ级的TCNR占68.8%；所有患者均出现了消化系统、血液系统、脱发等并发症，，但经对症处理后均可缓解， 无1例因严重并发症而中止化疗；术前化疗并不影响术后的切口愈合； 术前化疗可以扩大保肢手术适应症，提高保肢手术成功率：化疗组中6例儿童患者术前化疗后肿瘤明显缩小，且骨骺没被侵袭，我们在有效术前化疗的前提下，完成了保留骨骺的灭活再植术，目前随访最长48个月，关节功能恢复理想；此外，对1例髂骨骨肉瘤于化疗后行髂骨肿瘤切除腓骨移植骨盆环重建术，术中发现肿瘤组织非常局限，边界清晰，将肿瘤完整切除后，用腓骨重建骨盆环，现已随访30个月，无异常。随访发现术前化疗组的复发率明显低于非术前化疗组（p<0.05）。因此我们认为术前化疗对于计划行保肢治疗的骨肉瘤有非常重要的意义。

   二、骨肉瘤侵袭骨骺与保留骨骺保肢术

长期以来人们认为骺板是阻止骨肉瘤侵袭的天然屏障，近年的研究证明这观点是错误的，同时发现约有10～30％的患者在诊断为骨肉瘤，骺板并没被侵袭[2][3][4]，尤其是MR在骨科临床上的应用，为明确骨肉瘤是否穿越骺板侵袭骨骺提供了一种可靠的非创伤性的检查方法。San Julian[3]等对65例小于16 岁的干骺端骨肉瘤进行了分析，发现MR诊断骨肉瘤是否侵袭骨骺的准确率为90.3％，敏感性为100%。 Norton的研究证明 MR 的准确率为 100%[2] 。

保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部复发率的前提下减少手术并发症的发生、避免术后双侧肢体不等长及改善术后患者的肢体功能[3] [7]。目前大多数学者认为严格掌握手术适应症是至关重要的，否则将导致灾难性后果的发展[1]，一般认为保留骨骺保肢术的适应症为[3][4][5]：①肿瘤必须位于干骨骺端，且骺板尚未闭合。②术前必须明确骨肉瘤未穿越骺板侵袭骨骺。③必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，并在有效大剂量化疗的保护下进行该手术。我们对6例骨肉瘤患者应用MMIA术前化疗二疗程，化疗后疼痛消失， 局部肿块明显缩小，AKP及LDH明显降低至正常水平，Ｘ线片及MR 示肿瘤边缘清晰，硬化及骨化明显，骺板完整，骨骺未受侵蚀，而行保留骨骺的手术，随访12-- 48个月，无复发。因此必须强调术前有效化疗在此手术中的重要性。

文献中报道的保留骨骺的保肢术可分为二种方法， 一种是Caradell[5]介绍的术前首先行骨骺延长，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带，然后在化疗结束后行保肢术，术中切除肿瘤及新生骨而保留骨骺，待病理组织学证实切缘无肿瘤细胞时，应用异体骨修复骨缺损。另一种是Manfrini[4]介绍的方法， 术中应用萤光技术，证明切除处无肿瘤细胞存在，将肿瘤切除，保留骨骺，并用异体骨或自体骨修复缺损，将骨骺用螺丝钉固定于异体骨上。Tsuchiya[7]等综合了上述方法在临床治疗过程中首先切除肿瘤，使肢体暂时缩短，再延长肢体。我们在应用酒精灭活瘤段骨修复肿瘤性骨缺损的基础上，将该方法应用于保留骨骺的保肢术中，故将该手术命名为保留骨骺的灭活再植术。手术过程中为确保切除肿瘤彻底，在严格遵循手术适应症的同时，应用Ｃ形臂Ｘ光机来确定截骨的部位，并于术后病理组织学证实切缘处无肿瘤细胞。与其他方法相比，该手术具有操作方便，灭活骨与再植处骨骼匹配好，无排异反应，骨质愈合快，价格低等优点，通过临床应用，认为是一种可行的治疗方法。

   保留的骨骺能否继续生长以及对肢体的功能和形态、长度有何影响是临床骨科医师所关注的问题。Manfrini[4]等对6例胫骨近端骨肉瘤治疗后的长期观察发现保存5mm厚的骨骺即可继续生长直至骨骼成熟；随访期内患者的身高平均增高22cm，与健侧相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），无须手术矫正；影像学测量发现2例患侧股骨与健侧相等，2例短于健侧，另2例则较健侧长约0.6-0.8cm；胫骨近端骨骺的矢状径和横径均增加，但略小于健侧；股骨远端的形态较健侧略增大；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。此外他还发现用于固定骨骺的螺钉并不会影响骨骺的生长。我们在手术中也是用螺钉将骨骺固定于灭活骨上，近期的观察发现螺钉并不影响肢体的功能，术中应注意将螺钉拧入骨骺内，或在拧螺钉之前将关节软骨切开少许以便螺钉拧入。

   通过对儿童骨肉瘤患者的临床治疗、近期随访和对文献复习，我们认为在有效大剂量化疗保护下的保留骨骺的灭活再植术是治疗儿童骨肉瘤的一种可行方法，它保留了关节的主要结构及骨骺，从而为改善关节功能和解决术后肢体等长问题奠定了基础，远期疗效尚需进一步增加病例数和观察。

三、腓肠肌内侧头肌瓣与切口愈合问题

80年代恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，尤其是新辅助化疗的不断发展，使保肢治疗成为可能。由于假体及同种异体骨移植在恶性骨肿瘤保肢手术中应用的不断增加,对软组织覆盖技术就提出了更高的要求。术后切口愈合问题是影响恶性骨肿瘤整体治疗的一个重要因素，因为无论术后放疗还是化疗都必须以切口良好愈合为前提。过去大面积的软组织缺损常需多次手术才可治愈，并且还存在切口裂开或感染的可能。随着显微外科的发展，健康组织可通过转移或旋转或者应用游离组织的方法覆盖组织缺损的部位。带蒂的肌或肌皮瓣不仅能达到覆盖缺损的目的，而且还可以改善局部血液循环，对于恶性骨肿瘤保肢术患者术后的放疗及化疗均有一定的临床意义。

Winberg[3]为26例膝关节周围巨大恶性肿瘤切除术后的病人行肌瓣移植，随访3年-7年，肌瓣全部存活，肢体功能优良，证明了带蒂肌瓣和肌皮瓣的移植对提高恶性骨肿瘤保肢术的成功率具有重要价值。我们[4]对30例恶性骨肿瘤保肢术并发症患者分析发现7例病人出现切口愈合问题，6例发生于胫骨上端，与该处软组织相对较薄弱及血运不丰富有关，因而在行胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术时有必要同期行腓肠肌内侧头转位术，以达到即覆盖假体，又改善局部血运的目的。

Jeon[5]和Malawer[6]报道了应用腓肠肌内侧头转移，覆盖胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术后的软组织缺损，并同期修复伸膝装置，结果发现可明显降低伤口并发症，与髌韧带生物连接，增加膝关节稳定性，改善关节功能，收到良好的治疗效果，认为腓肠肌内侧头一期转移具有操作简单、并发症少，肌腹大小适宜，可改善局部肿瘤的控制，供区功能不受影响，尤其对于人工关节置换术后使用化疗者更为适合。我院自1996年对20例胫骨上端恶性骨肿瘤行保肢术的同时一期行腓肠肌内侧头前移术，结果发现本组患者除1例患者术后胫骨前部皮肤坏死，经清创后行游离植皮而愈合外，余19例术后切口均一期愈合。因此我们认为腓肠肌内侧头前移术应该成为胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术的一个重要组成部分，即使术后皮肤出现问题，也为植皮等后续处理提供一个血运良好的软组织条件。

四、同侧锁骨翻转修复肱骨近端肿瘤性骨缺损

肱骨近端是组成肩关节的重要组成部分，也是骨肿瘤常见的好发部位。瘤段切除后修复骨缺损的方法也较多，很难评价某一种方法为最佳选择。但临床治疗过程中均存在许多并发症和问题[2]，尤其是肩关节的功能。

1992年Winkelmann等[1]率先报道了应用同侧锁骨修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的方法。1996年Wozniak等[3]应用该方法治疗了3例肱骨近端骨肿瘤（2例骨肉瘤，1例Ewing肉瘤），切除肱骨近端的长度为12~14cm。随访10个月―3年，发现翻转的锁骨与肱骨残端于术后3个月即可愈合，肩关节的功能受限，手、肘的功能正常。Ozaki等[4]报道了应用翻转的锁骨及带蒂的腓骨联合治疗1例肱骨近端骨肉瘤，术中保存锁骨周围软组织及骨膜，术后3个月骨愈合良好，肩关节功能评分为26分。严世贵等[5]应用该方法治疗11例患者（6例为游离锁骨移植，5例为带骨膜锁骨移植），其中3例固定锁骨于肩胛冈。结果发现11例骨连接处均愈合，游离锁骨的愈合时间平均为11.2个周，带骨膜的愈合平均时间为7.1周，1例带骨膜的锁骨术后发生骨折。术后肩关节的功能较差，手、前臂及肘关节的功能基本正常。我们应用同侧游离锁骨修复6例肿瘤性肱骨上端缺损，所有患者均顺利完成手术，手术时间为2~3小时，术中输血量为400ml~800ml。5例患者随访6~40个月。1例死亡，1例骨巨细胞瘤患者于术后8个月不小心跌到致翻转锁骨骨折，外固定4个月后骨愈合。另3例移植锁骨与肱骨骨愈合良好，2例显示锁骨增粗。随访时发现患者均保持了良好的肘关节、腕关节及手部的功能。肩关节保持了一定前屈、后伸功能，外展功能受限。因此我们认为该方法是一种修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的可行的手术。该手术减少了手术操作，可在同一扩大的术野中进行，尤其对骨骺未闭合的患者无法采用其他方法修复肱骨近端骨缺损时；另外因同侧锁骨移植勿需增加患者的经济负担，因此也是患者乐于接受的该手术方法的一个原因。我们在临床应用过程中还发现翻转的锁骨可使肩关节自然的稍外展，避免了术后上肢与胸壁的紧密接触。选择该手术时应注意肿瘤侵袭范围不宜超过肱骨长度的1/2或10~14cm。锁骨翻转后会造成肩部外形受损，有学者发现锁骨经骨膜剥离移位后可留一下锁骨骨膜管，数日后可再生出纤细的锁骨，再生锁骨将有助于恢复原肩部的外观，重新成为颈部肌肉的附丽处。

翻转锁骨骨折是该手术最常见的并发症，所见的文献报道中均有病例发生。有学者认为保留锁骨骨膜可以有效预防骨折，同时提高骨愈合率。但Ozaki与严世贵等所报道的锁骨骨折患者均保留了骨膜。我们的体会是在翻转锁骨与肱骨残断处增加植骨量和延长外固定的时间，可以促使骨愈合，并预防骨折发生。

五、皮质外骨桥在肿瘤性假体置换中的应用价值

近年来恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，使保肢手术已成为恶性骨肿瘤外科治疗的主要发展方向，截肢相对少见。特别是随着基础研究及生物工程学的密切合作，使临床医师可以在最大限度地切除肿瘤的同时，保留住肢体的功能。临床的研究结果证明尽管有许多方法可以修复肿瘤性骨缺损，但就功能而言，肿瘤性假体置换术是最理想的选择。有学者认为肿瘤性假体会产生磨损碎屑，导致假体松动，造成随后的手术失败。因此预防肿瘤性假体产生的磨损碎屑所致的假体松动成为目前临床的研究重点[1]。为此我们自1997年将皮质外骨桥的方法应用于临床，以预防肿瘤性假体的术后松动。

为避免假体松动的发生，可应用多种方法在骨与假体接合部位形成皮质外骨桥（extracortical  bridge），以转移骨与假体接触间的应力，并保护骨水泥，使之与关节磨损所产生的碎屑相隔离。Kasle[3]等对19例股骨下端旋转铰链式人工膝关节的随访过程中发现16例出现皮质外骨桥，厚度约为0.5-0.7cm，他认为皮质骨外骨桥可以增加人工膝关节的稳定性。Virolainen[5]等在狗的实验中，将自体骨包绕于股骨与假体接触处，以不植骨为对照；结果发现实验侧的各项生物力学指标明显高于对照侧，他认为若不植骨，在假体与骨之间仅有少量骨桥形成，而植骨可获得理想的皮质外骨桥，明显增加了假体的稳定性。预防假体无菌性松动发生的另一种方法是使用一些生物或非生物材料覆盖的假体。最早应用的是羟基磷灰石覆盖假体，羟基磷灰石与骨骼有相似的晶体结构，可被用做生物学相容的支架，使新骨长入，形成新骨与假体结合。Unwin[3]研究了53例病人（29例为第一次手术，24例为翻修手术），应用浆喷羟基磷灰石覆盖假体修复股骨近端、远端、胫骨近端肿瘤切除后的骨缺损，他们测量了新骨形成的长度和新形成骨与置入杆间可透放射线的宽度，术后平均随访14个月，发现44例病人中，31例有新骨形成，其中有25例有骨长入。在27例股骨远端假体中，有21例有新骨长入；在随诊超过2年的病例中，影像学显示在羟基磷灰石沟间有骨骼重塑及骨小梁形成；骨骼重塑说明形成的新骨与假体表面结合，二者同时承受了应力[11]。

我们自1997年应用经特殊工艺将氧化铝喷涂于假体柄部和髓内针表面的肿瘤型假体，有实验证明氧化铝涂层假体与骨结合紧密，骨组织能长入涂层表面的微孔内，表明该型假体有诱导骨形成的作用[6]。同时将术中切除的正常骨质修建成骨条捆扎于假体与截骨端处，以利于皮质外骨桥的形成，防止假体松动。通过对36例患者的临床应用及观察，发现术后3～6个月，皮质外骨桥即可形成，随着肢体负重的增加，骨桥会逐渐增粗，并向远端延伸，本组病例中有1例患者的骨桥长度达13cm。此外我们还发现骨桥的形成主要集中在骨骼的后侧及两侧，其原因可能与肢体的应力有关，因此术中铺放骨条时应尽量将放置在骨质的后侧和两侧。通过分析并未发现皮质外骨桥的形成会影响术后患肢的功能。本组的假体松动率仅为5.7%，1例发生于术后7年，该患者系股骨下段骨巨细胞瘤，术后可见明显的皮质外骨桥形成，术后6年时发现肢体变短，X线片示骨桥与假体之间出现空隙；术后7年翻修术时发现假体周围有大量的金属磨屑；另1例的发生与切口的反复渗出和无皮质外骨桥形成有关。因此应用表面喷涂氧化铝的假体和术中利用骨条形成皮质外骨桥对于预防术后的假体松动有重要的意义。需注意的是术中捆扎骨条应在假体连接之前进行。因该方法操作简便、易于掌握、不增加手术创伤，且临床效果可靠，故有一定的临床应用推广价值。