济南军区总医院骨创伤外科王卫国

关键词  皮瓣；  小隐静脉―― 腓肠神经；  修复  

Methods and Clinical Application of enlarging Flap Supplied by Vascular Axis of Small Sapheonus Vein and Sural Nerve

Abstract  Objective: To sum up the methods of enlarging flap supplied by the vascular axis of the small suphenous vein and sural nerve and discuss its clinical application and the features of its blood supply. Methods: A retrospective study was made on 26 cases of leg fractures with skin defect and infection,chronic ulcer or soft tissue defect in legs,heel skin defect with severed Achillis tendon and ankle opening fracture and dislocation and skin defect of dorsum of foot with exposed tendons,which were repaired with flaps from 16cm×10cm to 25cm×16cm . Results: All the flaps survived completely except 1 cases with small necrosis at the distal edge. After a follow up of 5 to 37 months, all fractures were healed and no ulcer or infection reoccurred. The appearances of the flaps were satisfactory. Conclusions: The enlarging flap with reliable blood supply does not impair the main vessels of the leg. It is an ideal method for repairing the soft tissue defect in leg, ankle and foot with the flap especially when accompanied with the main vessel impairment.

 Key Words  Flap；  Small Sapheonus Vein and Sural Nerve；  Repairation

    1992年Masquelet首先报告了以腓肠神经为蒂的岛状皮瓣6例临床经验，但其最大面积仅为5cm×3cm，故其临床应用范围有限。此后国内又有许多有关四肢皮神经营养血管皮瓣临床应用报告。1998年有作者经实验及解剖学研究认为该皮瓣的安全切取范围可达17×12cm。2001年又有作者提出皮瓣安全切取范围为20×13cm。但临床应用均在16cm×10cm以下。我们自2000年10月～2009年8月，采用逆行小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿、踝部、足跟、足背等部位软组织缺损58例，其中面积在16cm×10cm～25×16cm较大皮瓣26例，临床效果满意，报告如下：

1.  临床资料

1.1　一般资料

本组26例，男20例，女6例，年龄9～58岁。伤情及部位：胫腓骨骨折钢板内固定术后，皮肤坏死缺损钢板外露并感染6例；胫骨骨折贴骨瘢痕骨外露骨不连4例；胫前皮肤溃疡不愈3合例；踝关节开放性骨折脱位足背动脉、胫前、伸[、伸趾肌腱断裂术后踝前皮肤坏死并感染4例，足背外伤性皮肤缺损并骨关节、肌腱外露4例，足跟部皮肤缺损2例，跟腱断裂皮肤缺损3例。皮瓣最大面积25cm×16cm，最小16cm×10cm，均为逆行转移，除3例采用岛状皮瓣外，其余皆为半岛状皮瓣。

1.2　手术方法

以腓肠神经和其伴行的小隐静脉为皮瓣的中心轴，蒂的旋转点视皮瓣所修复创面的部位而定，如手术需要，根据术前多普勒超声探测及术中仔细解剖观察，可将旋转点适当下移，一般不低于外踝上5cm，以不损伤外踝上腓动脉穿支为原则，皮瓣上界一般不超过腓骨小头平面以下3cm处，两侧以腓肠神经为轴线宽度相加可达小腿周径的1/2，切口由皮瓣上界开始，切到深筋膜下结扎小隐静脉，在腓肠肌肌间沟处寻找腓肠内侧皮神经，通常二者伴行向远端行走，由于本组皮瓣面积较大，故蒂宽度均在3～4cm以上，皮瓣远侧含腓肠内侧皮神经和腓神经交通支两条神经。除2例修复创面较小制成岛状皮瓣外，其它均为半岛状皮瓣，即皮肤和筋膜蒂等宽，用明道转移表面皮肤与两侧皮缘缝合，以免蒂部受压影响血运。皮瓣与创面间常规留置引流条，关节内感染、肌腱外露创面感染、骨髓炎患者术中均用抗生素液反复冲洗，渗出较多者，引流至渗出明显减少或基本消失后再拔除引流。

2.  结果

本组26例，均获随访，时间5月～37月。除2例术后皮瓣远端表皮坏死，经换药愈合外，其余皮瓣全部成活，3例骨髓炎患者及其它局部皮肤溃疡、关节开放性感染、肌腱外露感染等创面均获愈合，骨缺损、骨不连植骨者也获愈合。深感觉大部恢复，外观及功能恢复良好。1例足背皮肤缺损，肌腱、骨外露8岁小儿，术后2年随访时见第3～5趾仰趾畸形，可能是皮瓣下方瘢痕挛缩所致。

3.  典型病例1

患者，男，28岁，于2000-07-13因车祸致左胫腓骨开放性骨折，在当地医院行清创缝合钢板内固定术，术后左小腿前内侧皮肤坏死，创面感染，钢板及骨质外露，经换药、抗感染及充分引流等治疗，于术后4个月行清创、钢板取出、外固定架固定、创面植皮术(当时创面面积约14cm×9cm)，所植皮肤大部成活，部分坏死，所遗留创面经换药2月余亦大部闭合，但仍遗留0.8cm×0.5cm大小骨外露。于2001－9－10来我院就诊，行左小腿前内侧贴骨瘢痕切除骨折断端清创，骨缺损取髂骨植骨，小隐静脉－腓肠神经营养血管筋膜皮瓣（16cm×10cm）转移创面修复术，术后伤口Ⅰ期愈合，8月后去外固定架，骨折愈合良好。左踝关节屈伸范围：90º-90º-125º，行走时有轻度跛行。

典型病例2

患者，男，45岁，因左小腿侧方胫前内侧溃疡3年不愈合于2001－4－26入院。查体见左小腿有6cm×5cm大小皮肤溃疡，周围皮肤色素沉着明显，质硬，左下肢大隐静脉曲张，于2001－4－30在硬膜外麻醉下行清创小隐静脉－腓肠神经皮瓣转移修复术，清创见溃疡周围皮肤及皮下组织广泛纤维化，质硬韧，呈铁锈色，有多处扩张的静脉，清创至正常皮肤，创面23cm×14cm，取皮瓣面积25cm×16cm，转移覆盖创面，继发创面取游离皮肤植皮修复。半月拆线，创面一期愈合，但下地行走后有左足肿胀现象。嘱其出院后逐渐增加下地行走时间，穿弹力袜并加强小腿肌肉的力量锻炼，半年后复查，行走后足部肿胀基本消失。

4．讨论

4.1　皮瓣血供及增大皮瓣面积的措施

该皮瓣共有4套供血系统：①腓肠神经营养血管。腓肠神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等分为8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自N动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网（interlacing net work），就显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。②小隐静脉营养血管，1998年Nakajnna对四肢浅静脉及皮神经同时进行的研究发现四肢浅静脉与皮神经一样，也有其自身的营养血管系统，即沿皮神经干有纵行的浅静脉旁血管网（extrinsic venocutaneous vascular system）及浅静脉壁血管网（intrinsic venocutaneous vascular system）。在浅静脉与皮神经紧密伴行的部位，皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，形成共干，发支与皮神经干血管网联系，并发支营养附近皮肤。③腓动脉穿支。穿支多在外踝上4.5~12cm发出平均3支。④踝关节周围血管网。因此将此皮瓣称为小隐静脉-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，可更确切反映皮瓣的血供特点。尽可能保护好这些供血系统是保证皮瓣血循环正常运行的基础。但创伤性组织损伤的伤情复杂多变，有时难以保证4套血供系统的完整，本组病例有小隐静脉损伤2例，腓肠神经离断2例，腓肠内侧皮神经及腓神经交通支离断各1例，小腿外侧软组织损伤致腓动脉穿支损伤1例，但皮瓣游离后均未发生循环障碍，说明只要保证3/4套血供系统，皮瓣血运就无问题。本组皮瓣最大面积25cm×16cm，皮瓣最远切至腓骨小头下方，最远修复至跖骨头，未发生明显血运障碍，我们主要采取了以下措施：①将皮瓣制成半岛状，即不切断蒂部皮肤，蒂部皮肤和皮下筋膜等宽，明道旋转皮瓣，这样既保证了真皮下血管网，又使蒂部比较宽松，不至于受压而导致循环障碍，另外皮瓣较大时增加蒂的宽度，一般不小于3～4cm。踝关节周围有胫前、胫后及腓动脉等3支粗大动脉发支相互交织构成踝关节周围网，增加蒂部的宽度即增加了蒂部的血管网数量，不但有利于皮瓣的动脉血供，也有利于其静脉回流。②尽可能保留腓动脉穿支，本组1例胫前皮肤溃疡3年未愈，清创后面积达23cm×14cm，取25cm×16cm大小皮瓣，游离至外踝上6cm处，见一较粗大穿支，以此处为旋转点转移，皮瓣覆盖创面后几乎环绕小腿一周，仅余小腿外侧5cm皮条，蒂宽5cm，内含腓动脉穿支，皮瓣灌流平衡，尽管胫前软组织因溃疡长期不愈病变严重，清创后周围皮肤也仅能达到接近正常组织水平，但术后皮瓣血运好，动静脉比例平衡，伤口Ⅰ期愈合。③保留两条组成腓肠神经的神经于皮瓣内，腓肠神经由两条纵行的皮神经在小腿中下段汇合而成，因其营养血管同时能营养皮肤，因此，保留两条神经及其伴行静脉于皮瓣内能增加供血，对增加皮瓣宽度尤其有利。④保证蒂部的宽松，明道转移适当游离两侧皮缘，如为瘢痕则可切除。根据创面位置选择顺时针或逆时针旋转皮瓣，选择合适旋转点尽量减少旋转弧度，供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压，以防影响皮瓣血运。

4.2　骨、关节感染创面，骨缺损贴骨瘢痕的处理：

感染严重、脓性渗出较多的创面在感染未得到控制前行皮瓣转移覆盖创面极可能因炎性物质的毒性作用而影响皮瓣的存活。因此对感染创面术前要积极处理创面，及时换药，选择适当抗生素，脓性渗出多的感染创面要通过改变体位等措施加强引流。感染控制后选择适当时机手术。术中彻底清创，术后充分引流，待分泌物明显减少后再去除引流，加上具有良好血运的皮瓣具有较强抗感染能力，骨与关节感染的控制并非难事。对贴骨瘢痕及骨缺损者，因贴骨瘢痕稍加剥离即可发生坏死，故应将瘢痕彻底切除，骨折断端应清创至渗血活跃，植骨后以皮瓣覆盖，由于皮瓣供血充足，有利于和骨损伤处建立循环，对促进植骨愈合非常有利。

4.3　跟踺断裂并皮肤缺损的处理：

游离皮瓣的同时切取腓肠肌止腱、腓肠肌肌膜、内外侧头肌间隔及部分肌肉组织可修复跟腱缺损，肌肉组织填充于跟腱缺损处可发生肌肉跟腱化，组织学结构及生物力学性能均类似跟腱组织，能基本满意跟腱功能的需要。本组3例病人采取此方法修复跟腱及皮肤缺损，术后随访，功能恢复满意。

4.4  术后足部肿胀的处理：

    由于该皮瓣必须切断小隐静脉，而有些踝前或胫前创面处的大隐静脉多已损伤，故应用该皮瓣时，小腿两条主要浅静脉均不能回流血液，加之伤后及手术后长期卧床，下肢肌肉松弛，故在伤口愈合下地行走早期，这些病人会出现足部肿胀，只要下肢深静脉完整无损，加强下肢肌肉力量锻炼，辅以穿戴弹力袜及应用静脉泵，病人足部肿胀在浅静脉分支及深静脉代偿功能逐步完善后可以得到有效控制，不致影响正常工作和生活。本组所有病例随访时足部肿胀多数消失或明显好转。

5　皮瓣应用的范围及优缺点

该皮瓣不牺牲小腿重要血管，有4套血供系统，血供可靠，尤适于主要血管有伤的情况，旋转点可在一定范围内灵活调整，根据创面部位可将皮瓣做顺时针或逆时针旋转，应用非常方便。逆行皮瓣可修复小腿中段至跖骨头以近部位的各种软组织缺损，皮瓣切取范围大、安全，对满足胫前、踝、足跟及足背部较大创面的修复具有重要价值。本组最大切至25cm×16cm未发生循环障碍。皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，但在切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。许多以四肢主要血管为蒂的皮瓣，不得不牺牲皮瓣内的皮神经，导致一定范围的皮肤感觉障碍。与之相比本皮瓣少牺牲一条重要血管，临床价值更大。