陈旧性肩锁关节脱位的术后康复锻炼

                                 王卫国 济南军区总医院骨创伤外科王卫国

   肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，部分肩锁关节脱位由于各种原因形成陈旧性肩锁关节脱位，致肩关节功能障碍，治疗较为困难。应用Wolter锁骨钢板内固定治疗陈旧性肩锁关节脱位效果可靠，为患者能早期进行肩关节功能康复锻炼提供了保证，而术后早期康复锻炼又是手术成功的关键因素之一。自2002年8月至2005年11月我们采用Wolter钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位18例，术后指导其中15例患者早期进行肩关节功能康复锻炼，疗效满意，报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

    本组15例，按Allman分类法[1]均为Ⅲ度脱位，男12例，女3例，年龄19～61岁，平均32岁。病程1～13个月，平均4个月，其中1个月者4例， 2～4个月者8例， 6个月以上者3例。其中4例接受过弹力绷带+肩垫外固定，2例接受过锁骨带外固定，4例曾行切开复位克氏针内固定术，于祛除固定后当时或以后畸形复发；2例漏诊，3例因其他原因而延迟治疗。主要症状表现为伤肩疼痛、酸软无力和活动受限，并伴有外观畸形，锁骨外端隆起，按压锁骨外端有浮动感。X线片显示：肩锁关节分离，喙锁间隙增宽，锁骨远端上移1.3cm～2.5cm。其中3例有喙锁韧带骨化。均采用Wolter钢板行肩锁关节脱位切开复位内固定并喙锁韧带修复、重建术。术后用三角巾悬吊患肢1周。

1.2  术后康复锻炼

    第一阶段康复锻炼（术后3周内）：以肩关节被动活动为主。术后3天即进行伤肢指、指掌、腕、肘关节的主动活动和肘关节被动屈伸锻炼。术后1周开始进行肩关节活动度锻炼。患者用健侧手托住患侧前臂做顺时针和逆时针划圈运动；医生双手分别握住患肢上臂和前臂做被动上举、被动外旋和被动外展、内收、内旋锻炼，以出现疼痛为度，然后缓慢回到休息位。术后2周开始进行肩关节肌力锻炼。患肢屈肘90°，用健侧手托住患侧手，手用力向前做肩关节前屈的动作以锻炼肩关节前屈肌群；肘部用力向外推，做外展动作以锻炼外展肌群；肘部用力向后做后伸动作以锻炼伸肌群；双侧同时用力做耸肩动作以锻炼提肩胛骨肌群；双侧同时用力做内收肩胛骨动作以锻炼内收肩胛骨肌群；患肩做内旋动作以锻炼内旋肌群；患肩做外旋动作以锻炼外旋肌群。

第二阶段康复锻炼（术后4～6周）：以肩关节主动活动为主。继续肩关节各方向的牵拉锻炼，进行患肢滑轮牵拉锻炼和爬墙摸高锻炼，以增加肩关节活动度。进行肩胛骨肌群、肱二头肌、肱三头肌等张收缩锻炼。逐渐增加运动量和持续时间。鼓励患者用患侧手完成力所能及的日常生活活动。可结合患肩局部适当理疗、按摩、中药熏洗。

术后第7周增加活动度和肌力锻炼强度，增大肩关节牵拉锻炼范围，增加运动量和持续时间，参加体育运动，进行各类活动，但要注意自我保护，避免引起不适症状。

1.3  疗效评定及结果

15例切口均一期愈合。术后复查X线片示肩锁关节均完全复位。病程在1个月者（4例）于术后4周肩关节功能完全恢复；病程在2～4个月者（8例）于术后6～8周功能完全恢复；病程在6个月以上者（3例）于术后3个月肩关节功能大部分恢复。术后随访5～33个月，平均13.5个月。所有病例肩关节外观及功能恢复满意，未见钢板断裂和松动表现，无1例出现血管、神经损伤、骨髓炎、关节功能障碍等并发症。6例于术后半年取出内固定，3个月后拍片复查示肩锁关节位置正常，未见脱位复发。按Lazzcano评定标准[2]：优12例，良3例。

2  讨论

 肩锁关节脱位手术的目的是恢复关节的正常解剖，重建关节的稳定结构，恢复关节的正常功能，防止创伤性关节炎和疼痛。应用Wolter钢板治疗陈旧性重度肩锁关节脱位的优点主要有：①钢板穿过肩峰的钩为光滑表面设计，符合肩锁关节微动的特性。②内固定坚强，允许陈旧性重度肩锁关节脱位病人术后早期进行康复锻炼，有效地防止了盂肱关节的粘连僵化，给临床护理、功能锻炼及患者生活带来了方便。③钩从肩锁关节的下方穿过，绕过肩锁关节面，使关节恢复正常解剖关系后不再有异物干扰，使肩锁、喙锁韧带的修复和重建有一充分的空间，并可减少术后创伤性关节炎的发生。因有伤后延迟治疗或治疗不当史，患者顾虑较多，所以指导其早期进行合理有效的康复锻炼可以起到手术不能替代的作用。

    术后康复锻炼的重点在于活动范围及肌力的锻炼，以促进肩关节功能的尽早恢复。在具体实施时，减轻早期阶段的锻炼强度，禁止肩关节周围肌肉的主动收缩，以保障局部愈合；在中、后期阶段逐渐加强活动范围及肌力的锻炼，并适时调整锻炼强度与进度，促进肩关节功能尽早恢复。维持一定肌肉收缩是促进肌肉生理功能的最佳方法，能有效地预防因肢体被固定而引起的肌张力降低和肌肉萎缩。对患肩局部进行理疗、按摩、中药熏洗可缓解局部肿胀、疼痛，起到扩张血管和淋巴管的作用，增进血液和淋巴液的流动，促进淤血、水肿结缔组织的消散吸收，使患侧粘连的关节得到松解和分离，改善关节功能。

本组15例中无1例出现并发症，这说明术后合理有效的康复锻炼对保证手术治疗成功起着关键性作用。必须做好锻炼指导，取得病人合作，才能使组织修复和关节功能恢复同步，减少并发症和关节功能障碍，取得满意疗效。

[参考文献]

[1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8

[2]  黄文宏，方毅贞，周少辉，等.重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2004，20（8）：485