【摘要】 目的 观察带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣修复下肢不同部位软组织缺损的效果。 方法  2004年7月～2010年5月，对下肢不同部位软组织缺损的39例患者，采用腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣进行修复，根据同侧小腿软组织完好情况及皮瓣能覆盖的范围，选择同侧或对侧交腿皮瓣实施手术。结果 39例皮瓣全部成活，随访2～36个月，皮瓣质地优良，外观及功能满意，无继发溃疡，耐磨损。结论 腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣切取简便，血供丰富且不牺牲主要动脉，可有效地修复膝至前足各种软组织缺损。济南军区总医院骨创伤外科王卫国

【关键词】 腓肠神经 筋膜皮瓣 下肢软组织缺损 交腿皮瓣

腓肠神经营养血管皮瓣，具有不牺牲主干血管，设计灵活，操作简便，供区隐蔽及成活率高的特点，尤其伴有主干血管损伤时更特殊义。借助万象外固定支架的灵活固定，可以利用健侧腓肠神经营养血管皮瓣修复同侧皮瓣难以完成修复使命的缺损，自2004年以来，我们采用腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣逆行或顺行修复下肢不同部位软组织缺损，皮瓣均成活，疗效满意。

临床资料：

本组男28例，女11例，年龄最小6岁，最大71岁，平均28岁。缺损部位：全足背软组织缺损2例、前足6例、半侧足5例、小腿中，下段5例、足踝部7例、足跟部9例、膝下方及胫前5例。皮瓣面积最大19 cm x12 cm，最小4cm×3 cm。

手术要点：

1.修复足背、足跟及踝部缺损时，旋转点：外踝上5～7 cm。轴线：以外踝跟腱中点与N窝中点的连线。皮蒂保留宽度不少于2.5 cm。设计皮瓣面积比缺损面积超出大约10%～20％ 。2. 修复膝部或胫骨上部缺损时，皮瓣轴线同上，旋转点最高在N窝中点下5～6cm，在小腿中下部,根据创面大小和形状确定皮瓣部位,操作步骤类似，切取时应尽量将腓肠内、外侧皮神经全部纳入筋膜蒂内，可适当增加筋膜蒂宽度。供区宽度小于6．0 cm直接闭合，大于8 cm则作中厚皮片植皮。3.当同侧小腿后外侧皮肤软组织有广泛挫伤时，或估计同侧最大切取面积不能完成修复任务时，应采用对侧腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣修复。4.本组中急重证为28例，二期手术或择期手术11例。前者多为多发伤且大多合并复杂骨折，5例濒临截肢的边缘，需在简便有效的骨折内、外固定同时或以后再采用同侧或健侧腓肠神经营养血管皮瓣修复缺损的软组织创面。

结果：本组39例，逆行28例，顺行5例，交腿6例术后皮瓣全部成活。逆行皮瓣中3例出现局部张力性水泡，皮瓣远端皮缘表皮坏死，经换药后愈合，术后随访2～36个月，皮瓣色泽、弹性均正常，无臃肿，外观良好。供区愈合良好，对功能无小良影响。

讨 论

1．皮瓣的解剖学基础

腓肠神经由胫神经的腓肠内侧皮神经和腓部神经的腓肠外侧皮神经汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉。腓肠神经的营养动脉为腓肠浅动脉，为密集的血管丛，经皮支供应小腿后方中下2／3的皮肤。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自胭动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血。Masquelet等认为尽管这些小动脉本身的供血范围有限，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。腓肠神经营养血管皮瓣共有4套供血系统：(1)腓肠神经营养血管；(2)小隐静脉营养血管；(3)腓动脉穿支；(4)踝关节周围血管网。最适合小腿和足的远端1／3的皮和软

组织缺损的重建。由于腓肠神经主要营养血管穿支最低位于外踝上5 cm 处，皮瓣向远端掀起形成交腿皮瓣时可以形皮瓣的静脉回流问题：逆行皮瓣静脉回流主要通过深筋膜浅面静脉网及穿支伴行静脉回流入深静脉网。腓肠神经及小隐静脉周围丰富的血管网及皮瓣和筋膜蒂内由浅人深的多层血管网的交通支血流可呈双向性。研究表明，浅静脉于中的静

脉血不会逆向回流，静脉血有进无出后，皮瓣内瘀血，静脉压升高，蒂部供血动脉压力差下降，导致动脉危象、栓塞，而使皮瓣远端或全部坏死。

2．皮瓣意外的处理应注意以下几点：① 如术后皮瓣瘀血肿胀明显，可将蒂部的缝线拆开几针一般能恢复。若效果差可在其远端切开放血；② 如出现静脉危象，则及时将皮瓣内的小隐静脉(蒂部未结扎者)与受区大隐神经或其属支的近端吻合；③ 术中避免张力下缝合，故设计皮瓣比受区创面大10%～20% ，针距可稍大，设计蒂部应带着足够宽的皮蒂，缝合时不易造成包埋的腓肠神经营养血管筋膜蒂过紧以致皮瓣血运障碍；④皮瓣下放置负压引流或半管引流，以防积血肿胀、受压，感染；⑤术后抬高患肢，术后一周可按断指再植进行三抗治疗，坚决避免皮瓣环行包扎，或加压包扎，皮瓣要能直视下观察其血运请况；⑥交腿皮瓣的血循环与固定双腿的外固定架的稳定性关系密切，发生松动会造成皮蒂扭曲、折叠严重影响皮瓣血运，应保证其稳定，发生后要及时调整。

3． 交腿皮瓣的弊与利 ： 做交腿皮瓣修复需要三周左右将患者双腿强行固定病人的身心受到的摧残较大，老年或体弱者慎用。由于病人行动不便，护理需要加强。交腿皮瓣的皮蒂仅转位90度左右较逆行修复的腓肠神经营养血管皮瓣的蒂部多需反转180度明显有优势，不易发生血循环危象，交腿皮瓣手术较单侧手术更为安全。交腿皮瓣可修复前足或半侧足缺损软组织较多的病例，扩展了腓肠神经营养血管皮瓣的修复范围。当同侧小腿广泛损伤甚至濒临截肢危险时，动用同侧腓肠神经营养血管皮瓣已经没有可行性，交腿皮瓣可起到起死回生的功效。