乳腺癌居女性恶性肿瘤发病之首。目前乳腺癌治疗采用的是以手术为主、其他治疗为辅的综合治疗，其中内分泌治疗在辅助中居于非常重要的地位。内分泌治疗的方案选择与卵巢功能状态密切相关，同时乳腺癌的各种辅助治疗对于卵巢功能的评估又会带来一定的影响，因此，卵巢功能的评估在临床上对于乳腺癌的治疗居于较重要的地位，有时却会成为一个难点。本文将从妇科内分泌医生的角度对乳腺癌治疗中卵巢功能的评估进行评述。

　　生理状态下绝经判断及卵巢功能评估

　　卵巢功能主要通过检测患者的卵巢储备功能进行评价。卵巢储备功能是卵巢皮质区卵泡生长发育形成可受精卵母细胞的能力，通常包括卵巢内存留卵泡数和卵母细胞的质量两方面。是衡量女性卵巢功能和生育能力的重要指标。当卵泡耗竭时即为绝经。

　　1、绝经判断

　　绝经是一个回顾性概念，一般需要在最后一次月经12个月之后方能确认。绝经的平均年龄世界各地差别并不大，多在50岁左右。调查显示，我国妇女的绝经年龄平均在49.5岁左右，美国妇女的绝经年龄平均为51.4岁。40岁以前绝经称为卵巢早衰。目前尚无妇女绝经年龄分布的大样本研究报告。根据笔者参与的一项涉及全国14家医院共计1641名妇女的调查，大部分妇女在45~55岁绝经，占调查妇女的90.2％；45岁前绝经者占8.6％；55岁仍未绝经者仅占1.2％。在该调查中，绝经的最大年龄为57岁。从把握度看，将60岁以上妇女视为绝经后是可靠的。

　　生理状态下绝经的判断是比较容易的。适当年龄的妇女闭经12个月以上，就可以考虑为临床绝经；结合特征性的内分泌改变，即可作出绝经诊断。绝经是卵巢，这个女性特有的性腺，本身衰竭，所以卵巢分泌的雌激素下降；而指挥卵巢的上级――下丘脑和垂体功能仍然正常，由于负反馈的作用，因而表现为垂体分泌的促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizinghormone，LH）升高并以FSH升高为主。因雌激素除了卵巢来源外尚有腺外转化，受影响因素众多，如肥胖绝经后妇女的雌激素水平相对较高，所以FSH水平成为判断绝经的更可靠指标。通常将FSH>40IU/L判断为卵巢功能衰竭（绝经）。

　　不同年龄段妇女发生闭经或月经失调的意义不同。对于45岁以上妇女，若闭经12个月并伴有绝经相关的症状如潮热出汗、失眠或情绪障碍等，很可能就是绝经而非其他疾病引起，因此建议不必做更多的诊断性评估。对于40~45岁的妇女，发生上述情况，推荐进行与任何月经稀发和闭经的女性同样的内分泌检查，如血βHCG以除外妊娠、血清催乳素以除外高催乳素血症、血促甲状腺激素以除外甲状腺功能亢进。对于40岁以下的女性，建议完整地排查月经异常的原因。

　　在首个AI辅助治疗研究ATAC中就采用了这样严苛的绝经标准：对于60岁以上妇女，直接视为绝经后；60岁以下的妇女则需在停经时间和激素水平上均达到绝经的标准方可视为绝经。

　　绝经年龄受遗传及其他一些因素（如吸烟）影响。2013年的一项研究发现，BCRA突变的携带者更容易发生提前绝经，这是卵巢储备功能低的一个强烈的提示指标。对于接受化疗的患者，化疗将造成卵细胞损伤，BCRA突变的女性卵细胞可能更容易因化疗发生凋亡，提示BCRA突变可能是更敏感的卵巢储备功能指标。超过35岁的BRCA突变携带者在乳腺癌化疗后如出现闭经，则发展为永久性闭经的风险更高，但BRCA突变并不增加化疗所致闭经的发生几率。

　　2、卵巢储备功能评价

　　生理状态下，评价卵巢储备功能包括如下指标：

　　（1）年龄：卵巢功能随年龄增长而下降已是共识。青春期卵母细胞数量约为300000个，至35岁时已降至25000左右，一般认为36岁以后生育潜能明显下降。但由于个体差异性的存在以及受到多种因素的影响，女性卵巢衰老的速度不等，绝经年龄变异很大，且不可预测。年龄只能作为预测卵巢储备功能评价的粗略指标，需结合其他预测指标综合评估。

　　（2）基础状态下的指标检测：包括FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）、FSH/LH值和抑制素B（INHB）等。卵巢分泌的各项性激素及其上级――垂体分泌的促性腺激素呈周期性变化，一般把月经周期第2-4天的激素水平称为基础状态。一般认为基础FSH>10IU/L是判断卵巢储备下降的标准，当基础FSH>20IU/L不再进行辅助生殖。在卵巢储备下降过程中，基础E2升高早于基础FSH升高，但具体基础E2升高的标准并不统一。有研究认为FSH/LH值升高较基础FSH更敏感，但也有不同意见。这些指标常需要综合考虑。

　　INHB是由卵巢中的小窦状卵泡颗粒细胞分泌合成，受FSH调节，又反馈性抑制FSH。卵巢储备能力减退的妇女首先表现为INHB下降，然后才是FSH升高。因此认为INHB是预测卵巢储备的直接指标。但INHB测定开展时间并不长，尚无公认的标准。

　　（3）抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）：AMH为转化生长因子β超家族的成员，在女性仅在卵巢表达，在窦前卵泡和小窦状卵泡中的颗粒细胞上分泌最强，能够反映生长卵泡的数量，是预测卵巢储备很好的标志物。AMH随年龄增加而下降，至绝经前5年已不能测及。AMH水平不受下丘脑-垂体-卵巢轴反馈调节的影响，在月经周期中较稳定，在妊娠和服用避孕药等时亦可保持恒定。与前述指标相比，AMH测定不受月经周期限制且在卵巢储备下降过程中，AMH下降比FSH等激素水平的变化出现更早，灵敏度高，准确性高。遗憾的是，目前临床应用仍不够广泛。

　　（4）卵巢超声检查：包括窦卵泡计数（antral folliclecount，AFC）、卵巢体积、卵巢平均直径和卵巢基质血流，其中以AFC最为常用。基础AFC为早卵泡期阴道超声下检测到的直径2~9mm的窦卵泡数目。窦状卵泡是成熟卵泡的前体，其数目能够间接地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数。理论上，通过经阴道超声获得AFC可以相对准确地反映卵巢储备功能，但AFC仅能反映出卵泡数量，不能反映出卵泡质量，患者的妊娠结局可能更大程度上取决于卵泡质量。而且，受检查医生技术水平及不同女性盆腔环境等的影响，AFC检测的误差常较大，往往不能广泛应用于临床。

　　（5）卵巢刺激试验：如氯米芬刺激试验（CCCT）、外源性FSH卵巢储备试验（EFORT）或称FSH 刺激试验（FCT）和促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GAST）。各种卵巢刺激试验优于单项基础激素测定，但是检测耗时、费用较昂贵。