“中华小儿外科杂志”2012年第3期

　　长段尿道狭窄或尿道缺损的修复仍是泌尿外科的一大难题，尤其是多次手术以后缺乏理想的尿道替代材料。目前临床上可采用的尿道修复材料有：患者的自体材料、体外培养的尿路上皮细胞和人工材料等。但多少都存在一些问题。我们自2010年3月至2011年4月尝试采用组织工程学技术制作出的人同种异体真皮脱细胞基质，将其作为尿道重建的替代材料应用于临床，与相关文献对比观察初步的临床效果，现报道如下。济南市儿童医院小儿外科于D

　　1.临床资料：

　　本组16例男患儿，年龄2―8岁，其中l2例为阴茎体型尿道下裂，2例为尿道下裂术后长段型尿道瘘(1cm)，2例为尿道狭窄(1例为骨盆骨折尿道断裂致后尿道狭窄，1例为尿道下裂术后尿道狭窄反复尿道扩张半年无好转)。尿道狭窄患儿术前逆行尿道膀胱造影判断尿道缺损长度。

　　2.
脱细胞真皮基质(AMG)材料：由北京清源伟业生物组织工程科技有限公司生产提供，为国家药监局批准上市的产品，无毒、无致敏原的异体脱细胞组织补片，长宽间隔1
cm，厚度间隔为0.1mm。术中取出用生理盐水反复冲洗3次备用。根据术中尿道缺损情况裁剪应用，厚度一般以1 mm为宜。

　　3.方法：

　　(1)尿道重建方法：12例阴茎体型尿道下裂患儿采用保留尿道板的Onlay法，绕尿道口U形切口，前至阴茎头，深至白膜浅层，分离保留适当宽度的尿道板皮条，将异体脱细胞组织补片裁剪成略宽于保留的尿道板皮条，以加盖的方式与保留之尿道板以6-0PDS吸收线间断缝合，再缝合两侧筋膜覆盖，分离阴茎头两翼阴茎头成形，如合并轻度阴茎下弯可将阴茎皮肤脱套后紧缩缝合阴茎背侧白膜矫正，最后裁剪阴茎皮肤包裹缝合。尿道狭窄患儿，1例切除尿道狭窄段至见到正常的尿道黏膜，并将周围瘢痕尽量彻底切除，将裁剪制备好的AMG用生理盐水反复冲洗3次，AMG缝合成管状，两端分别与近端、远端有正常黏膜肌肉的尿道以6-0PDS可吸收线无张力端端吻合缝合6―8针，肌肉、皮下组织、皮肤再逐层缝合，留置伤口引流。另一例切开狭窄段尿道去除部分疤痕组织以加盖的方式与保留的部分尿道吻合。留置F8～10尿管作支架，术后3～4周拔除尿管。尿道瘘患儿沿瘘口边缘切开游离尿道，切除疤痕组织，根据缺损大小裁剪AMG以加盖的方式修补，然后分层缝合。重建尿道长度1.5
cm ―4 cm。

　　(2)
观察项目：注意保持导尿管通畅，观察阴茎头血运，术后1周打包换药暴露伤口，观察有无局部感染、排斥反应，移植物的存活情况;3-4周拔除导尿管观察排尿情况，有无排尿困难及尿道瘘等情况。术后6月选择2例尿道缺损较长的患儿进行膀胱镜观察尿道上皮生长情况。

　　结 果

　　16倒患儿均未发生感染及排异反应，拔除导尿管后均恢复正常排尿，术后随访3―6月，所有患儿均无尿道瘘，排尿通畅，3例出现尿道狭窄，其中两例经反复尿道扩张治愈，另一例行尿道外口切开治愈。膀胱镜检发现新建尿道管腔正常。

　　讨论

　　长段尿道狭窄和缺损的治疗是泌尿外科医生颇感棘手的难题，目前临床常采用患者自体生殖部位和生殖部位以外的皮片或皮瓣，如阴囊带蒂皮管、包皮和腹部皮瓣来修复狭窄的尿道，手术操作复杂，技术要求高，仍存在移植皮瓣坏死，阴囊皮肤毛发生成，移植片收缩、狭窄，结石、憩室形成等并发症，而且取材部位和范围也很有限。从结果来看，采用自体组织的植入来治疗尿道狭窄也只是保持了尿道的连续性，修补后缺乏尿道上皮，故尚不是功能的修复。粘膜皮片往往采用颊粘膜、唇粘膜或膀胱粘膜，但由于腺体的分泌和供区的并发症，临床应用较少，睾丸鞘膜、腹膜皮片等常会引起挛缩狭窄。而采用尿路上皮移行细胞，在支架上进行细胞培养，再置入人体，需要尿道重建手术前取膀胱粘膜，手术创伤大，操作复杂，细胞培养技术要求高，不利于临床大范围应用。采用人工不降解材料如聚硅酮、聚四氯乙烯等存在组织坏死、瘘、狭窄、外渗、结石形成等;L型聚乳酸(PLLA)聚羟基乙酸(PGA)等可降解的人工材料作为尿道上皮培养的支架(1)
，虽然取材容易，制备方便，但在降解的过程中炎症反应很重，影响到细胞的分化增殖，不能与细胞发生理想的相互作用，不利于尿道的修复，聚合生物材料的安全性仍受到怀疑。

　　其实组织工程技术已较早应用于尿道修复方面的治疗。Shokeir等(2)用生物材料替代狗的尿道，探讨用管状脱细胞基质修复尿道的可行性，结果表明对于缺损超过3
cm的尿道，效果不理想，有移植物收缩、重建尿道狭窄、纤维化等并发症。

　　Sievert等(3) 提取同种异体兔尿道制成AMG，完成兔尿道修补，在10
d至8个月间进行尿动力学、尿道造影和组织学研究发现，移植物无排斥反应，组织学检查上皮生长良好有血管长入。认为同种异体AMG可进行I期尿道重建，无并发症，这种重建是功能的组织学的再生。

　　国内刘流等(4)进行异体真皮AMG犬尿道重建的实验，同样取得满意效果，并进行了2例人体尿道的临床应用获得成功。

　　在动物实验取得成功的基础上，Atala等(5)
对4例尿道下裂传统手术治疗失败的儿童，用人AMG修复其尿道缺损，术后1年尿道造影未见狭窄，膀胱镜检发现新建尿道管腔正常，取活检行组织学和免疫细胞生物学检查可见有典型尿道上皮形成。随访3年，除1例新建尿道15
cm者出现阴茎头下瘘管外，余均达到满意效果。

　　在此基础上，EL―Kassaby等(6)用同样的材料修复28例成人尿道狭窄，24例成功，4例尿道吻合处轻度狭窄，1例冠状沟下发生尿瘘，1年后自愈。

　　Kassaby等(7)报道对6O例尿道下裂的儿童和尿道狭窄的成人用膀胱粘膜下惰性基质进行尿道重建手术。新建尿道长1.5～16.0
cm，术后4个月行尿道造影、膀胱镜检发现新建尿道与正常尿道外观无差别，取活检行组织学检测发现有典型尿道上皮形成。之后又选取3O位尿道狭窄患者进行口腔粘膜移植物重建尿道和脱细胞膀胱基质移植物重建尿道的随机对照实验(8)，结果表明，在尿道重建中，使用脱细胞膀胱基质移植物能取得良好效果，术后形成了正常的尿道粘膜组织。

　　细胞外基质具有种属差异小，抗原性弱，不易引发宿主产生免疫排斥反应，良好的生物相容性和较好的生物降解性等优点。采用组织工程技术利用自体材料，经脱细胞处理后得到的AMG，再移植回宿主，赋予组织以韧性、弹性、保水性及对机械力的缓冲性，并为细胞提供生存及从事各种活动的微环境，是一理想的生物支架，可产生有功能的新器官，这是其他人工材料或天然高分子材料所不能达到的效果，能有效地解决宿主自身供区材料不足的问题
。

　　本组16例AMG植入体内后全部成活均未发生排斥反应。术后3-6月随访。所有患儿可通过尿道正常排尿，3例患儿出现尿道狭窄定期行尿道扩张或切开。在手术操作上，只需分离出尿道缺损段，加盖缝合或将AMG缝合成管状替代缺损即可，可以保证完全无张力吻合，手术操作简单。这种修复是解剖的和功能性的。因而，与传统的尿道替代材料相比，此材料具有下述优点：(1)无需自体材料，减少了患者的痛苦;
(2)抗原性低，并发症少;(3)修复后尿道具有与原尿道相似的组织结构及生理特点;(4)极大地简化了手术过程。I期成型治愈率与传统手术相仿。从本组治疗效果观察，在尿道缺损的修补中，依靠自体尿道细胞生长完成修复的时间与尿道长度有一定关系，对于长距离的缺损，尤其是超过4cm的缺损完成修复的时间相对较长。但同种异体真皮AMG毕竟属于“游离移植物”，因此避免不了修复尿道术后仍部分存在挛缩再狭窄的问题，以“加盖”方式重建尿道应优于管形尿道替代，本组病例仅选择尿道缺损不超过4cm者亦是有此方面顾虑，尚需进一步做长期大量的临床研究，但临床初步结果证实人同种异体真皮AMG不失为一种可选择的较理想的尿道替代材料。

　　参考文献

　　1. 0lsen L，Bowald S，Busch C.et a1. Urethral reconstruction with a new
sythetic absorbable device.Scand J Uml Nephrol，1992，26：323_326.

　　2. Shokeir A,0sman Y.Acellular matrix tube for canine urethral
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　　3. Sievert K，Bakireioglu M ，Nunes L，et a1. Homologous acelular matrix graft
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evaluation.J Urol，2000，163：1958―1965.

　　4. 刘流，梁德江，申鹏飞，等.异体真皮细胞外基质重建尿道的实验和临床研究.中华泌尿外科杂志，2001，22：428_43

　　5. Atala A ，Guzman L，Retik AB.A novel inert collagen matrix for hypospadias
repair.J Urol，1999，162(3 Pt 2)：1148―1151.

　　6. EL Kassaby AW ，Retik AB，Yoo JJ，et a1.Urethral stricture repair with an
off―the―shelf collagen matrix.J Urol，2003，169(1)：170―173.)

　　7.Kassaby EA ，Yoo JJ，Retik AB，et a1.A novel inert collagen matrix for
urethral stricture repair.J Urol，2000，163(Suppl 4)：70―71.

　　8. EL Kassaby A ，Aboushwareb T，Atala A.Randomized Comparative Study Between
Buccal Mucosal and Acellular Bladder Matrix Grafts in Com plex Anterior U
rethral Strictures[J].J Urol，2008，[Epub ahead of print]