1　痔的治疗原则济南市中医医院肛肠科孟泳

   痔治疗的目的是消除症状。肛垫演变为痔的前提是肛垫充血、动静脉吻合管扩张、组织增生、肛垫肥大。导致肛垫充血的原因主要有二:正常肛垫支持肌不能在排便后将肛垫缩回肛管,或者是紧缩的肛门括约肌妨碍肛垫内血液回流。通常应先采用一般治疗,一般治疗包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁等,这对各类痔的治疗都是必要的。医生应根据经验和设备条件采用对患者最为有利的治疗方法。如一般治疗无效可采用药物治疗或手术治疗。
2　治疗方法
2.1　基础治疗　

   改变饮食结构、养成良好的排便习惯,是各种治疗方法的基础治疗。饮食结构与痔的发病率密切相关。研究表明,痔发病率在乡村生活和城市生活的人中有显著差异,这是因为他们饮食结构不同的结果。过乡村生活的人们食品中有丰富的食物纤维,痔发病率低。过城市生活的人,痔发病率明显增高,所以,改变饮食结构作为痔的基础治疗是十分有效的。便秘与痔的发病有关,排便困难,需用力努挣,或排便时长时间阅读报刊、杂志和小说的人,均可使肛垫遭受充血性损害,这些人的痔发病率高。因此,养成良好的排便习惯。增加食物中的膳食纤维,改善便秘症状,有利于痔的治疗。
2.2　药物治疗　
　　主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。包括保护黏膜的栓剂、软膏、口服药物及其他各种疗法。
　　痔的治疗目的是消除症状,有症状的痔80%以上可经非手术疗法消除症状。因而非手术疗法在痔的治疗上占有重要地位。非手术疗法包括内服药物和外用药物。内服药物较多,如中药槐角丸、化痔丸、脏连丸和西药迈之灵、消脱止、痔患疗、痔得消等。
　　口服新药:目前临床上推广使用的迈之灵主要应用于痔静脉曲张引起的肛门潮湿、瘙痒、便血、疼痛等内外痔的急性发作症状,主要功效是消肿、止疼、改善局部血液循环,加速创面愈合,可以用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔、外痔和肛肠病术前术后的辅助治疗。
　　外用药有肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。如痔疮宁栓、野菊花栓、马应龙痔疮膏等。最近由西安杨森引进的法国马丁公司生产的太宁栓(ＴＩＴＡＮＯＲ ＥＩＮＥ栓:复方角菜酸酯栓)含有独特的成分角菜酸酯,入肛后在直肠末端肛管黏膜表面形成胶性膜状覆盖,抵抗粪便的机械或化学性损害,能止血、消炎并为痔黏膜提供一个良好愈合环境,可迅速消除症状。
　　目前痔疮宁栓是较好外用栓剂,作用用途:各种内痔、外痔、混合痔、肛门发炎肿胀、瘘管、肛裂、肛肠手术后的止痛和消除尿潴留。内含红古豆醇酯,能较好地改善手术部位的微循环,消肿止痛,加速创面愈合。
　　复方消痔栓是中药制剂,由五倍子、大黄等组成,功效是收敛止血,用于治疗各期内痔出血,术后出血治疗的辅助用药。
　　荣昌肛泰栓:凉血止血、清热解毒、燥湿敛疮、消肿止痛,用于内痔、外痔、混合痔等出现的便血、肿胀、疼痛。
　　洁悠神长效抗菌剂于肛肠科各种手术后的创面换药,是一种安全的隐性换药敷料,能起到长效抗菌、加速创面愈合作用,无不良反应。
　　2．3　肛垫固定术和修复术
　　适用于肛垫支持组织松弛型痔(内痔)。包括硬化剂注射法、坏死剂注射法、胶套圈扎法、枯痔钉法、红外线凝固、双极透热电凝器、冷冻疗法等。硬化剂注射法目前仍是全球广泛采用的有效方法,所异者只是注射药物成分的改变和操作方法的改进。注射疗法的原理决不是血管栓塞,而是硬化注射液造成局部无菌性炎症而导致黏膜下组织纤维化,使肛垫内扩张的动静脉吻合管缩小、恢复正常,并将脱出的肛垫附于肌面而生效。常用的注射液有:5%石炭酸植物油(陈氏消痔油)、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸尿素奎宁水溶液、4%明矾水溶液等。硬化剂注射疗法特别适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔和肛门溢液;坏死剂注射法可用于各类、各度的痔核,特别适合Ⅰ、Ⅱ度内痔和外痔。胶圈套扎疗法为一种介于药物疗法和手术疗法之间的有效疗法,国内外已普遍选用。坏死剂注射疗法和套扎疗法简单、有效、费用低,因套扎点在齿线上方1ｃｍ以上,故通常是无痛的。坏死剂注射后因为是速效坏死,病变组织和正常组织隔离,神经被切断,故通常也是无痛的。这两种方法是去除已经破坏、无法修复的、无可逆性的病理性肛垫过多的组织。
     2．3．1　硬化剂注射疗法:适用Ⅰ、Ⅱ度内痔,将药物注射入母痔基部黏膜下层、发生无菌性炎症反应,使小血管闭塞和痔内纤维增生,硬化萎缩。常用的硬化剂有消痔灵注射液、陈氏消痔油、5%鱼肝油酸钠、复方明矾注射液、5%酚甘油溶液等。
　　操作方法:病人排空大便,胸膝位肛镜下显露痔块,消毒后在齿线上方针头刺入黏膜下层注药,每个痔块注射1～2ｍｌ。
　　2．3．2　坏死剂注射法:适用各期内痔(包括嵌顿性内痔)、外痔、混合痔、单发性直肠息肉、肛裂、肛门部赘生物等。操作方法:病人排空大便,胸膝位肛镜下显露痔块,消毒局麻后,用止血钳钳夹痔核基底部后在痔块最突出点进针,刺入黏膜下层,针头斜面向上。进针后,用针头将黏膜层轻轻挑起,缓缓推药,药液向基底部浸润。约在5分钟以内,药浸部分全呈紫黑色,药浸面离基底正常黏膜约0 3ｃｍ,停止推药,干棉球按压进针点片刻,即可防止药液外流,一次注射不宜超过4个痔核,坏死痔体应送入肛门,一次用药总量不超过4ｍｌ。药物:痔除根断注入液、痔全息注入液是新型枯痔药物,具有枯痔、止痛双重效果。
　　2．3． 3　冷冻疗法:适用于痔出血不止、术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾病等而不宜手术者,应用液氮通过冷冻探头(-196℃)与痔块接触,使组织坏死脱落。
　　操作方法:术前准备和体位与注射疗法相同,经肛门镜将冷冻探头直接与痔块中心接触,持续2分钟,使整个痔变成白色冰球。以后无特殊处理,5～7天痔组织坏死,10～14天坏死腐脱,同时上皮生长,愈合后局部留白色微薄瘢痕。治愈率可达70%。
　　2．3．4　枯痔钉疗法:适用于内痔出血或脱出出血者。
　　操作方法:用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内,使痔发生急性炎症反应,腐蚀坏死,最后纤维化。枯痔钉内含有枯矾、五倍子、黄连素、三七、冰片等药物。插钉前准备同注射疗法,要求直视下插钉,不宜太深、太浅,过深可插入肌层或穿透肠壁,会引起直肠周围感染,过浅可引起黏膜坏死出血。
　　2．3．5　红外线凝固法:适用于Ⅰ、Ⅱ度小型内痔。操作方法:探头焦点对着痔块基部肛管上部黏膜,15秒蛋白凝固,每个痔块凝固6个小点。术后常有少量出血,但需再做手术的较多。
　　2．3．6　激光疗法:利用光热能量使病变组织炭化、脱落,消除病变,只适合外痔,内痔必须配合结扎疗法。
　　2．3．7　电离子疗法及电容场疗法:利用高频电场使电离子震荡、产热,使组织干结、组织坏死,继而自然脱落。目前,有代表性的是杭州大力神医疗器械有限公司研制开发的ＺＺ型肛肠综合治疗仪。博世医用仪器研究所研制的纳米电子治疗仪对内外痔、肛瘘、直肠息肉、直肠癌疗效较好。利用震荡、产热,使组织脱水,组织干结、自然脱落。可用于各期内痔、外痔、混合痔、肛乳头纤维瘤、肛裂、肛瘘、脓肿切开、炎性外痔、局部感染肿痛、肛周湿疹、瘙痒、扁平疣、尖锐湿疣、包茎、包皮过长、腋臭等。
　　2．3．8　胶圈套扎法:将特制的0 2～0 3ｃｍ宽的乳胶圈套在痔根部,使痔缺血坏死脱落,术后有继发出血的可能。如无套扎器,也可用两把止血钳替代。
　　2．4　手术治疗　主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术疗效无效者。无论采用何种手术方式,其目的是修复被破坏的肛垫或切除不能修复的肛垫。均应注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全及尿潴留等并发症。
2.4.1　结扎法:在痔根部用粗丝线贯穿结扎,使痔缺血,坏死脱落。需注意术后继发大出血。
2.4.2　痔切除术:适用于孤立的脱出性痔。麻醉下扩肛显露痔团,切开皮肤及黏膜,将曲张静脉团剥出、结扎切除,齿线上黏膜可缝合,皮肤切口敞开引流。Ⅰ、Ⅱ度脱垂性内痔的治疗主要是以手术为主,手术方法常用外剥内扎术,该手术方法简单,根治效果好,复发率较低,但术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率也较高。
2.5　治疗新进展　保护肛垫的新手术为吻合器环形痔切除术。
　　1998年意大利学者Ｌｏｎｇｏ提出通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅰ、Ⅱ度脱垂内痔的新方法(ＰＰＨ),由于该手术在肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻,同时由于肛垫保留,术后控便能力不受影响,无肛门狭窄、大便失禁等并发症,在国际上迅速得到推广。
　　吻合器痔切除术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织,将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊,使其不再下移和脱垂,同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管,使术后肛垫的供血减少,痔块逐渐萎缩,一方面缓解症状,另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。因此,吻合器痔切除术明显优于各种传统的痔手术。使用进口一次性吻合器,价格昂贵,难以推广普及。国产常州新能源吻合器总厂的多次用ＰＰＨ装置,吻合器械(吻合器及肛管扩张撑开器)可反复使用,大大地降低了患者费用。术野显露良好,切除吻合均一次成功,切除的组织长度及深度适中,随访无复发、肛门狭窄、大便失禁等后遗症。因此,用国产33ｍｍ管状吻合器进行吻合器痔切除术是可行的,效果令人满意。
2．6　预防　痔多数时间处于静止、无症状状态,只需注意饮食,保持大便通畅,预防出现并发症。①养成每日定时排便的习惯,防止便秘和排便时间过长;②注意饮食卫生,多吃蔬菜,少吃辣椒等刺激性大的食物,避免大量饮酒;③经常锻炼身体,坚持体育活动,久站、久坐或年老体弱的人要坚持工间操;④保持肛门部清洁,及时治疗肛管直肠炎性疾患。