一、麻黄汤的适应证

　　麻黄汤是治疗太阳伤寒的主方。太阳伤寒，是指寒邪外袭以后，在太阳病提纲证上，又出现身疼、腰痛、骨节疼痛，恶寒，发热，无汗而喘等证的就叫做太阳伤寒证。所以它和近代医学的“肠伤寒”不同。寒邪，在六淫邪气中属于阴邪，侵犯人体，最易损伤阳气。人体阳气被寒邪所伤。失去正常的温煦作用，所以必见恶寒。太阳伤寒的恶寒，是很严重的，即使多穿衣，多盖被，或者烤火取暖，也常常是不得缓解。

　　寒主凝滞、主痛，又主收引，故除恶寒之外，还见各种疼痛之证。外感寒邪，营卫凝涩不利，皮毛腠理敛缩闭塞，所以身上不出汗。即扪其皮肤灼热烫手，但无丝毫汗意可言，这在诊断上很有价健。“肺之合皮也，其荣毛也”，皮毛汗孔被寒邪闭郁，肺气也就不得宣发，肺气失宜，则气逆作喘;若影响到胃气的和降，还可见到呕逆。

　　此证无汗而表实，且为寒邪所伤，使脉紧而有力，故脉浮紧而异于中风之浮缓。桂枝证与麻黄证，均属太阳病，故脉浮，头项强痛，而恶风寒是它们的共见证。但桂枝证为表虚，以汗出、恶风、脉浮缓为主;麻黄证为表实，以无汗、恶寒、身疼、脉浮紧为主，两者有所不同，不可混淆。

　　麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成。麻黄辛温，可发散风寒，开腠理而发汗，宜肺平喘，桂枝通阳解肌，助麻黄发散风寒，杏仁苦温利肺，助麻黄宣肺平喘，甘草则调和诸药而护正。本方为辛温发汗之峻剂，但麻黄与甘草的剂量之比，以三比一为准，如此服之方能奏发汗之效。

　　二、麻黄汤的临床应用

　　麻黄汤不仅是发汗解表药，而且也是治喘的圣药。全世界的医生都知道麻黄能治喘，但它们却不知道第一个提出麻黄治喘的是我国后汉时期的张仲景。这也说明了中医药学确是一个伟大的宝库。麻黄汤除发汗平喘之外，还治“痹痛”以及各种寒性疼痛之证，所以，后世凡治痹证疼痛都离不开麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大，现仍有实用价值，不得忽视。

　　我于1967年随医疗队去甘肃省，时值隆冬季节，因胃受风寒而患“伤寒”证，周身关节无处不痛，恶寒特甚，体温的39。8℃、无汗、咳嗽、脉浮紧。我自己开了一张麻黄汤方，服药后躺在火炕上发汗，约一时许，通身汗出而愈。据医案记载‘本方还有催生的作用，这是因为在冬季寒冷之时，产妇受寒，气血收缩面致分娩困准。若投以麻黄汤则寒散气和，血脉流通，而达到治疗目的。

　　三、麻黄汤的加减应用

　　麻黄汤的加减应用，为治疗伤寒各种兼证而设，如推而广之，也可治疗各种杂病。如以伤寒兼证而言;其中包括伤寒挟水饮咳喘的小青龙汤证，兼阳郁不伸而烦躁的大青龙汤证，以及兼太阳经输不利的葛根汤证。如以杂病而言，小青龙汤则能治支饮;大青龙汤则能治溢饮;而葛根汤又能治“刚痉”等证。

　　(一)小青龙汤

　　本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。《伤寒论》把它的病机概括为“伤寒表不解，心下有水气”。“伤寒表不解，是说有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒表证存在;”心下有水气“，是指素有水饮内停犯胃，胃气不降则上逆作呕，外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。

　　由于水邪变动不居，可随气机升降到处为患，故可见水寒停于下的小便不利，少腹满，水寒壅滞于上，阻碍气机的噎;水饮内停，气不化津的口渴等或见之证。因属寒饮为病，所以脉弦、苔白而润滑。如从痰上辨证：多咳吐清稀泡沫样痰，落地成水;或痰寒而亮，如鸡蛋清状。这些脉证对本证的辨别有重要意义。治用小青龙汤，外解风寒、内散水饮。

　　小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平喘利水;配桂枝，可增强通阳宣散的功能;干姜、细辛，能散寒化饮，半夏去痰降逆，炙甘草扶正和中;恐辛散太过，反耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，又以芍药酸苦微寒，敛营阴而防动血。如此配伍，可使邪去而正气不伤。

　　本方在临床上并不限于治疗表寒内饮证，即使没有表证、但只要属于寒饮咳喘，就可加以使用。若寒饮有化热趋势的表现，如见烦躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨证准确、临床便用本方多可收效。但因它不仅能发散阳气，而又能伤阴动血，虽有五味子、芍药之护正，仍不宜久服，对某些心脏病、肺结核的咳喘，更应慎用。

　　记得有一次带同学在门诊实习，治一男性患者，咳喘痰多而不能平卧。视其面色黧黑，舌苔白滑，脉则弦劲，吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬季，气候凛冽，为疏小青龙汤原方两剂，患者去后不复来诊。次年春，患者又来门诊，请余诊病。视其面色夭然不泽，身体殊羸弱，乃问其故。

　　患者曰：去年冬服药见效，已能夜间平卧，痰喘俱减，喜不自胜，自照原方继服十余剂，逐发生头晕、心悸、夜不成寐等证。冬至节后，忽而发生鼻衄，来势汹涌，不能自止，于同仁医院电烙止血。然失血太多，疲劳为甚，故又来诊治。余曰：前服之药，为小青龙汤，虽能散寒饮，亦能动阳气。久服之后，下伐根本，而使少阴精气不藏，故伤阴动血，则已势所必然。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，服数十剂，体力方渐渐恢复。

　　(二)大青龙汤

　　本方治当汗不汗，表邪郁遏不解，以致阳郁化热，而形成”不汗出而烦躁“的表寒兼内热的证候。表寒不解，所以脉浮紧、发热、恶寒、身体疼痛等证俱在。当汗不汗，卫阳被遏而化热，阳热内扰，故见烦躁。这里的表寒与内热，虽是两种不同的病理变化，但二者之间有着密切的内在联系。

　　《伤寒论》中所说的”不汗出而烦躁“，就指出了烦躁是由于不得汗出、阳郁不宣所致。单是表寒不解，只用麻黄汤发汗就可以了。本证是外寒兼内热，所以麻黄汤已不适用，而当用大育龙汤外解风寒，内清烦热。

　　大青龙汤是由麻黄汤倍用麻黄，再加生姜、大枣、生石膏而成，因此可以说是麻黄汤的加味方。方中重用麻黄，助以桂枝、生姜发汗以解表，用杏仁利肺气，助麻黄之宣发，生石膏辛甘大寒，配麻黄解肌以开阳气之郁闭，并能清热除烦，甘草、大枣能和中扶正，在发汗剂中还有资助汗源的作用。

　　大青龙汤属发汗峻剂，体质壮实者可用，体质虚弱者则不可用。如病人脉微弱，汗出恶风，属于中风表虚的，也不能用。如果误用，可因发汗太多，以致发生四肢厥逆，肌肉跳动的亡阳之变。为防止汗多亡阳，张仲景特别在方后注：”汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服“。温粉，即米粉炒温，扑在身上用以止汗。

　　有一位姓邱的医生，在我院旁听《伤寒论》课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：他家乡一壮年社员，在抗早打并时，于遍身汗出如洗的情况下，缒绳下井。井底则寒气逼人，顿时汗消，随之即病。证见发热、恶寒，一身疼痛，烦躁难耐等。邱认为属大青龙汤证，但考虑时值暑夏，又不敢贸然进药。后在其他医生的鼓励与协助下，他给病人开了一张大青龙扬方。仅服一煎，病人即遍身汗出，热退身凉而神安。

　　某女，32岁，北京人。患手肿臂疼之证，经久不愈，颇以为苦。来诊时抬手诊脉亦觉吃力。经各种治疗，皆无效。脉浮弦劲，舌质红而苔水滑，二便饮食均可，经水亦调。问其病因，自述天冷洗衣，水凉而手寒，洗几次后，便觉仲疼手肿，酸楚不支。

　　辨证：水寒之邪，郁遏阳气，不得宣泄，因而气滞水结，与”滋饮“之证相符。因其舌红而绛，身体又壮，故可发汗清热以祛饮。

　　处方：大青龙汤原方。

　　服一剂即汗出而安。

　　(三)葛根汤证

　　本方可解表滋液、疏通经脉，用于治疗太阳被寒邪所伤，经脉不利，而见”项背强几几，无汗恶风“等证。

　　葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、大枣组成。方用葛根，既能解肌表之邪，又能升津液，濡养筋脉，以缓项背之拘急，麻黄、桂枝、生姜辛温散寒，可发汗解表，芍药佐葛根，可利血脉以缓筋急;甘草、大枣和营卫而守中，也可制约麻、桂之过散。此方服后，往往出现后背发热，继之而背上汗出，次遍及全身，而项背之强急即愈。

　　太阳病为邪在表，在表者则当汗而发之，故以有汗为表虚，治用桂枝汤类，无汗为表实，治用麻黄汤类。虽未尽汗法之全，庶可以一隅而反三。

　　第七讲试论苓桂剂的加减证治

　　苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂，其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。为使本讲内容更为完备，也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的，此病为常见病和多发病，历代医家都比较重视，在临床治疗上也有所发展。

　　水气上冲证，散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面。为此，综合各条有关方证，结合个个临床体会，将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述，以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。

　　一、水气的概念

　　古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”;也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。我认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，周为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。

　　水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。

　　二、水气上冲的证机

　　水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳应衰，又为发病的关键。

　　心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。

　　水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲证。

　　心下的水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满，若再上冲于胸，因胸为心之城郭，阳气之所会，今被水寒所抑，则白觉憋闷;胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气;若心阳被凌，则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉一物梗喉咙间，吐之不出，咽之不下;如水气再往上冲，必冒蔽清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。

　　头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。

　　脐下的水气上冲证：由子心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫傲“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少项则气衰下行，其证也随之面减。

　　除上述两种水气上冲的特点以外，还可从色诊、脉诊，进行诊断，这也是十分必要的。