男性不育

　　对男性不育症的诊断标准还没有完全统一。目前，多数学者以婚后1年内夫妻同居、无保护的，规律的性生活而没有获得妊娠为标准。12个月的期限符合大多数夫妻(85％)自然受孕的事实，但并不表示对不育症的检查非得等到12个月期满，尤其是在任何一方因家族史而疑有不育的情况下。

　　一、发病率和病因

　　随着社会工业的不断发展，不育夫妇的总发病率明显升高。2001年欧洲生殖协会统计育龄夫妇年内不能怀孕者25％.其中15％寻求治疗，男方因素引起不育占50％，

　　男性不育的病因有：

　　精索静脉曲张(12.3％)

　　生殖道感染(6.6％)

　　免疫性因素(3.1％)

　　后天获得性疾病(2.6％)

　　先天性发育异常(2.1％)

　　性功能障碍(1.7％)

　　内分泌紊乱(0.6％)

　　其他异常(3％).

　　但是高达60％~75％的患者找不到原因，称为特发性男性不育，他们只表现为少精、弱精和/或畸形精子症等精子质量异常。不明原因的男性不育可能由于多种因素造成，如长期应激环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷等。

　　二、男性不育的合理评估

　　男性不育评估的目的是区分引起不育的不同原因给予不同的治疗措施，使患者花费较少的时间和金钱获得较为准确的诊断和合理的治疗。我们可将男性不育大致分为下列几种类型

　　①可通过治疗获得生育;

　　②传统治疗失败，但能通过辅助生殖技术治疗获得生育;

　　③只能通过领养或AID获得孩子;

　　④引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病;

　　⑤使用辅助生殖技术将异常基因传递给子代高风险的疾病。

　　在这几类疾病治疗时应区别对待。

　　影响不育的主要预后因素有

　　①不育持续时间;

　　②原发还是继发不育;

　　③精液分析结果;

　　④女方年龄及生育能力。

　　评估要点

　　①夫妇双方同时检查;

　　②女方年龄和生育力的关系：女性35岁时的生育力仅约为25岁时的50％.38岁时下降到25％.而超过40岁时下降到5％以下;

　　③精液分析需遵照WHO人类精液和精子-宫颈黏液相互作用实验手册(第四版)进行;

　　④做必要体检和特殊检查明确引起精液质量异常的原因，如生殖道感染、精索静脉曲张、内分泌、免疫及遗传学检查等。

　　三、男性不育的治疗

　　正常夫妇每个月怀孕率25％，6个月怀孕率75％，1年怀孕率85％~90％，不育10％~15％。不治疗的不育夫妇怀孕率25％~35％，其中2年内23％，2年后10％，对高龄夫妇不要求1年后评估。所有治疗方法成功率的评估均应考虑基线怀孕率。

　　不育夫妇双方共同治疗。

　　①绝对不育男性:即不做治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。

　　②男性生育力降低：如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据WHO多中心临床研究，约26％女配偶也同时存在生育问题。

　　预防性治疗。为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点：

　　①性传播性疾病的预防;

　　②睾丸下降不完全者，应在幼儿期作出相应处理;

　　③安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触;

　　④采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肺瘤化疗等，在用药前将患者的精液作冷藏(生殖保险〉。

　　非手术治疗：

　　①特异性治疗。病因病理明确，有肯定效果的治疗措施，如用HCG和HMG或FSH治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症不育;

　　②半特异性治疗：有肯定病困，但引起不育的发病机理和病理尚未阐明，循证医学证明临床治疗有效

　　③非特异性治疗:经验性治疗，对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。

　　手术治疗

　　①提高睾丸的精子发生的手术：如精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张不育手术和睾丸下降不全的手术;

　　②解除输精管道的梗阻，包括附睾-输精管吻合术，输精管-输精管吻合术，射精管扩张术，经尿道射精管切开术等。DOHLE分析5年间输精管道吻合术217例术后复通率达77％，术后1年怀孕率达42％，复通受术前情况(特别是梗阻年限)和术中发现有关，伴发睾丸理异常、附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低;输精管-输精管吻合术的效果一般好于输精管附睾吻合术，输精管结扎后的复通率高于附睾炎症性梗阻病因，治疗选择显微外科手术还是辅助生殖技术应根据效价比做慎重决定;

　　③解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术(如尿道下裂等);

　　④其他全身疾病而致男性不育的手术(如垂体、甲状腺、肾上腺疾病等)。

　　辅助生殖技术

　　截止2004年全球辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)出生婴儿已达100万(不包括AID)，每周期移植临床妊娠率25％~60％，自然流产率达18％，宫外孕发生率1％~2％，多胎妊娠率37％(美)29％(欧)。性染色体异常增加0.83％，ART出生婴儿先天性畸形轻度增加(尿道下裂)，新生儿体重偏低，围产期并发症增多(多胎)

　　ICSI技术从1992年第一个ICSI试管婴儿诞生至今，ICSI技术已被广泛应用于治疗严重男性不育，其受精率和周期临床妊娠率高达65％~85％和30％~50％。

　　其特点为:

　　①一个成熟卵子只需一条存活精子;

　　②畸形精子也可受精，因ICSI绕过自然怀孕所需的很多步骤直接达到精卵结合;

　　③梗阻性或非梗阻性无精子症通过经皮穿刺和手术等方法从附睾和睾丸提取精子可作ICSI。

　　④ICSI的指征：绝对指征为常规IVF受精失败2次，使用附睾或睾丸精子，严重少弱精症、顶体缺乏或全部精子不动者。相对指征为精子参数低于正常，高抗体滴度或常规IVF受精失败1次或不明原因性不育。

　　特发性男性不育的药物治疗

　　高达40％-75％的男性不育找不到原因，称为特发性男性不育。他们一般只表现为少精子、弱精子和(或)畸形精子症等精子质量异常。这类患者通常接受一系列经验性药物治疗或辅助生育治疗。

　　睾酮在精子发生和成熟过程中有重要作用，但大剂量外源性睾酮会反馈抑制性激素分泌，导致雄激素分泌减少和生精功能减弱或停止。停止使用外源性雄激素，精子计数反弹增高。基于这种原理，目前有低剂量雄激素治疗和睾酮反跳疗法用于特发性男性不育症治疗。但由于目前尚缺乏理论依据，加之雄激素可能发生持续无精子症、男性乳房女性化、胆汁淤积等风险，因此，临床一般不推荐雄激素用于特发性男性不育症的治疗。

　　促性腺激素类，目前临床上还将HCG、HMG用于治疗促性腺激素正常的不育症病人。尽管这一治疗仍存在争议，但进一步研究其机制对特发性男性不育患者治疗仍很有价值。

　　抗雌激素药物，通过占据下丘脑胞浆内的雌激素受体，消除血循环中雌二醇的负反馈抑制，增加下丘脑GnRH的脉冲释放，使LH和FSH分泌增加，从而增加睾酮、降低雌二醇水平，用于改善精液质量。最常用的药物是氯米芬，他莫昔芬。

　　中医中药。运用辨证论治给予对症处理有一定疗效。