十余年前，笔者去北京医科大学进修传染病学，田庚善老师给我们讲课，提到“脂肪性肝病有两种，一种是肝胖人胖，问题不大；一种是肝胖人瘦，问题不小”。里边有什么道理，老师没有进一步论述，其原因一是当时大家对此研究还不充分，二是它不属于老师的研究方向。经过多年学习，我逐渐认识到，这句话是对脂肪性肝病最简要的论述。

　　与慢性乙型肝炎一样，脂肪性肝病也很复杂，牵扯到很多概念如瘦素、脂毒性、代谢综合征等，各种论述比较混乱，不利于理论指导临床；如果按脂肪性肝病产生、变化、消失的顺序加以总结，则有提纲挈领之效，而且正好表现为田老师的那句话。

　　大家知道，脂肪性肝病的原因，可以分为非酒精性主要是肥胖和酒精性两大类，通俗点儿说就是：“让好东西撑的，让好东西灌的”。

　　先看“让好东西撑的”这一类：当摄入的营养成分太多，超过人体消耗，就会在体内储存，脂肪直接过剩、糖类过剩后的转化等等，都可以导致人体内脂肪的增多；当正常脂肪组织容纳不下，就会通过血的转运，“溢出”到非脂肪组织比如肝脏（当肝脏内脂肪成分超过其湿重的5％，就称为“脂肪肝”），是人体“瘦素”等调节机制逐渐失效的过程；过多的脂肪影响肝脏的结构及其功能，称为“脂毒性”，病情持续进展，肝脏会逐渐硬化而表现为由胖变瘦，随着肝功能的减退，人体也会逐渐衰弱而表现为由胖变瘦；由于人体肝脏的适应能力，病变进展通常较慢，病人往往会表现出肥胖的其它并发症，比如糖尿病、高脂血症、心脑血管病等等，称之为“代谢综合征”；通过调节饮食和运动，逐渐减少人体内过多的脂肪，是治疗这类脂肪性肝病的最好措施，保肝等药物通常只是辅助手段。

　　这种情况，就是田老师说的“肝胖人胖，问题不大”。当然，这只是大体的规律，对于某个个体，问题到底大不到什么程度，需要根据相关检查，具体情况具体分析，做出准确判断。

　　有了以上基础，再看“让好东西灌的”这一类，就比较简单：酒精有充饥、催眠、取暖等作用，在阿拉伯语中，意为“最好的东西”，容易因过量而醉、因醉而满足，导致过量饮酒而损害健康，其中对肝脏的损伤是关键的环节；肝脏是酒精代谢的中心，通过多种途径转化酒精，但都有一定的限度，当酒精摄入过多，或肝脏解酒能力下降，会使血中酒精浓度升高，通过多种方式，损害肝脏的代谢功能；脂肪代谢能力下降，会导致脂肪在肝脏内蓄积，形成脂肪性肝病，皮下脂肪则因得不到补充而相对缺乏，表现为肝脏较胖，病人较瘦的现象，是“内脏性肥胖”的一部分；这种情况，起始病变复杂，毒素蓄积、营养缺乏，影响广泛、深入，对机体的危害很大，而且人体对此的适应很不充分，病变的进展速度很快，很容易出现肝瘦人也瘦的不良后果；病人会因为各种肝病如酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等等而就诊，统称为“酒精性肝病”；对此，在强调戒酒的同时，要积极给予保肝药物和支持、对症处理，尽快阻断病程的进展，减少其对人体的危害，不可单纯依赖戒酒，而贻误治疗。

　　这种情况，就是老师所说的“肝胖人瘦，问题不小”。至于不小到什么程度，需要耐心地询问病史，细致地进行检查，动态地进行评估。

　　肉眼可以看到人体的胖瘦，超声检查可以发现肝的胖瘦，将人的胖瘦与肝的胖瘦加以比较，可以大致判断脂肪性肝病的来龙去脉。笔者学习《脂肪性肝病》，感到其论述过于琐碎，就想到了田老师的那句话，仔细琢磨，感觉挺好。